Caso Cl�nico

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Artroplastia interposicionalpara tratamento de anquilose da articula��o temporomandibular: relato de caso pedi�trico

Interpositional arthroplastyfor temporomandibular ankylosistreatment: a pediatriccase report

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Patr�cia Cataldode Felipe Cordeiro^a,*, Valqu�riaQuinelato^a, Let�cia Ladeira Bonato^b, Andr� da Silveira Braune^c, Thalita Alves Barreto Santos^a, Priscila Ladeira Casado^a

^a Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niter�i, Rio de Janeiro, Brasil

^b Faculdade Est�cio de S�, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil

^c Instituto Nacional de Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, Brasil

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.05.216

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Resumo

A anquilose da articula��o temporomandibular� a fus�o entre o c�ndilo mandibular e a cavidade glen�ide, gerando restri��o aos movimentos articulares, fun��o mastigat�ria limitada al�m de consequ�ncias est�ticas e psicossociais. A condi��o ainda apresenta influ�ncia no desenvolvimento facial, erup��o e posicionamento dent�rios quando ocorre em pacientes em crescimento. O estudo relata um caso cl�nico de AATM unilateral esquerda com infec��o otol�gicapr�via. A altera��o evoluiu com completa impossibilidade de abertura bucal e complica��es odontol�gicas e psicossociais. Artroplastiainterposicional foi a t�cnica de escolha com utiliza��o de retalho do m�sculo temporal como material de interposi��o acompanhada de coronoidectomiaipsilateral. Ap�s o procedimento cir�rgico, obteve-se abertura bucal de 45 mm e o caso seguiu com tratamento multidisciplinar com fonoterapiae ortodontia. Dois anos ap�s a cirurgia, o paciente apresentou abertura interincisal m�xima de 37 mm e aus�ncia de sinais de recidiva, o que confere estabilidade a conduta terap�utica proposta.

Palavras-chave: Anquilose temporomandibular, Articula��o temporomandibular, Desordens da articula��o temporomandibular

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Abstract

Temporomandibular joint ankylosisis the fusion between the mandibular condyle and the glenoidcavity, and it generates joint movement restriction, limited masticatory function, as well as aesthetic and psychosocial consequences. Furthermore, when it occurs in growing patients, this condition influences facial development and dental eruption and positioning.

The present study reports a clinical case of left unilateral ankylosiswith otologicinfection history. This condition evolved to complete incapability to open the mouth, besides the psychosocial complications. The chosen treatment was interpositionalarthroplasty, using a temporal muscle flap as the interposition material and ipsilateralcoronoidectomy. After the surgical procedure, the technique provided a mouth opening of 45 mm, and the case was referred to multidisciplinary treatment with speech and orthodontic therapy. Two years after surgery, the patient had a maximum interincisal opening of 37 mm with no signs of relapse, thus granting stability to the proposed therapeutic approach.

Keywords: Temporomandibular ankylosis, Temporomandibular joint, Temporomandibular disorder

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Introdu��o

A anquilose da articula��o temporomandibular(AATM) � a fus�o entre o c�ndilo mandibular e a superf�cie articular do osso temporal restringindo movimentos mandibulares. A condi��o limita a fun��o mastigat�ria, podendo causar desequil�brios nutricionais e altera��es psicossociais e est�ticas. ^{1, 2}

A AATM pode ocorrer em qualquer idade, por�m � mais frequente em crian�as com menos de 10 anos, com ocorr�ncia na primeira d�cada de vida.³ Essa condi��o � acompanhada de altera��es na erup��o e posicionamento dent�rios e desenvolvimento craniofacial como micrognatiae assimetria facial.⁴

Dentre os fatoresetiol�gicos mais comuns est�o o trauma, infe��ona regi�o da ATM,⁵ condi��es inflamat�rias sist�micas e locais⁶ e neoplasias.⁷ Em adultos, o trauma � apontado como a causa mais comum. J� em crian�as, infe��o, principalmente quadros de otite, tem sido relatada como a principal causa.⁸ Entretanto, a etiologia idiop�tica da condi��o tamb�m � considerada.⁹

De modo adicional, ressalta‑se ainda a associa��o da condi��o com altera��es gen�ticas. Muta��es no gene ANK e polimorfismos no gene ANKH foram determinantes para artrite em ratos e anquilose espondilosante em humanos.¹⁰ Embora a ATM seja um s�tio suscept�vel, a rela��o entre desordem temporomandibulare o gene ANKH ainda � desconhecida. Contudo, polimorfismo no gene ANKH foi associado ao aumento de travamento mandibular,¹¹ justificando investiga��es mais aprofundadas em express�es e intera��esdesses polimorfismos com AATM.

Os mecanismos moleculares envolvidos na AATM ainda s�o pouco elucidados. A forma��o e reabsor��o �ssea s�o processos essenciais durante a cicatriza��o do osso, pois mant�m o equil�brio da remodela��o �ssea entre osteoblastos e osteoclastos.

A radiologia e a histologia da massa �ssea anquilosada demonstram que a AATM apresenta semelhan�as com os processos de cicatriza��o de fraturas �sseas.¹²

O metabolismo �sseo est� diretamenterelacionado a fun��o da tr�ade molecular glicoproteicaRANK (Receptor Ativadordo Fator Nuclear KappaB), RANKL (Receptor Ativador do FatorNuclear KappaB) e OPG (Osteoprotegerina). ^{9, 13} O envolvimento do sistema na patog�neseda AATM relatou raz�o RANKL/OPG reduzida no grupo de massa �ssea anquilosada em compara��o com o grupo de controle, sugerindo que a defici�ncia de osteoclastospode ser um fator importante que afetaa AATM.¹⁴ Outro estudo relatou que a mesma rela��o contribuiu para a forma��o de osso novo em pacientes com espondilite anquilosante.¹⁵

O diagn�stico da AATM � geralmente realizado com base em sinais e sintomas e confirmados por exames de imagem.

O detalhado exame cl�nico e anamnese s�o de grande import�ncia para o levantamento de hip�tese sobre o tipo de comprometimento articular.¹⁶

O tratamento da AATM, cir�rgico, � um verdadeiro desafio ainda nos dias atuaisdevido � alta taxa de recidivas. Os objectivos principais desta modalidade de tratamento s�o a remo��o meticulosa e radical da estrutura �ssea anquilosada, al�m de reconstru��o e restaura��o da fun��o fisiol�gica da mand�bula.¹ Todavia a conduta n�o oferece resultados totalmente previs�veis. As complica��es mais frequentemente relatadas ap�s o tratamento s�o a abertura limitada da boca e recidiva do quadro.¹⁷

Dessa forma, o presente artigo objetivoudescrever um caso cl�nico de AATM diagnosticado na inf�ncia com abordagem etiol�gica e terap�utica.

Caso cl�nico

O protocolo cl�nico do trabalho foi submetido e aprovado pelo Comit� de �tica em Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

Paciente de 9 anos de idade e g�nero feminino foi encaminhada para setor de Cirurgia Cranio‑Maxilofacial do INTO para avalia��o de anquilose temporomandibular, com queixa de dor � mastiga��o e limita��o de abertura bucal. A hist�ria m�dica pregressa mostrou epis�dio de otite m�dia aos dois anos de idade com internamento hospitalar de 18 dias. O quadro evoluiu com AATM unilateral esquerda. O parto da paciente ocorreu por cesariana sem intercorr�ncias.

N�o h� relato de trauma na regi�o da articula��o temporomandibular. A condi��o gerou transtornos emocionais devido ao �bullyng� sofrido no ambiente escolar. Durante a avalia��o cl�nica, observou‑se completa impossibilidade de abertura bucal (0 mm) e micrognatia. Dados tomogr�ficos evidenciaram AATM unilateral esquerda e defici�ncia mandibular (Figura 1).

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A conduta cir�rgica proposta foi artroplastiainterposicional(AI) com utiliza��o de retalho de m�sculo temporal como material interposicional, seguida de coronoidectomiaipsilateral.

Ap�s anestesia geral com entuba��o nasotraqueal, o acesso � ATM foi realizado por meio de incis�o pr�‑auricular com extens�o temporal. A incis�o inicial foi feita atrav�s da pele e tecido subcut�neo at� a profundidade da f�scia temporal (Figuras 2, 3, 4, 5 e 6). Ap�s o procedimento cir�rgico, obteve‑se uma abertura de boca de 45 mm. (Figuras 7 e 8).

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O acompanhamento multidisciplinar baseou‑se em sess�es de fonoterapiaespecializadas em motricidade oral realizado por dois anos com redu��o da frequ�ncia ao longo do tratamento. Inicialmente foi realizada tr�s vezes por semana, e ap�s tr�s meses houve aumento de intervalo entre as sess�es, entretanto com continuidade da terapia domiciliar supervisionada.

A paciente iniciou tamb�m tratamento odontol�gico restaurador, periodontal e ortod�ntico. Ap�s 2 anos do procedimento cirurgico, apresentou abertura bucal de 38 mme aguarda maturidade osseapara realizacaode cirurgia ortognatica (Figuras 9, 10 e 11).

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Discuss�o e conclus�es

O caso cl�nico apresentado ilustrou AATM unilateral caraterizada, clinicamente, por assimetria facial e retrus�o mandibular associada a desvio de mento. O comprometimento funcional foi evidenciado pela dificuldade na mastiga��o, degluti��o e fona��o. Adicionalmente, a restri��o de abertura bucal, em casos de AATM, associa‑se a higiene bucal limitada. ^{1, 2} As caracter�sticas cl�nicas evidenciadas em literatura foram compat�veis com os dados do relato de caso apresentado, no qual o diagn�stico cl�nico baseou‑se na sintomatologia dolorosa mastigat�ria e abertura bucal limitada.

A abordagem diagn�stica da AATM inclui exames complementares imaginol�gicos. A deformidade articular, perda total de espa�o articular e forma��o �ssea anormal ao redor da articula��o � observada em radiografias panor�micas. Contudo, a natureza e extens�o total da patologia � revelada por exames mais espec�ficos como tomografia computadorizada, a qual confere maior precis�o diagn�stica e riqueza detalhes,¹⁸ como a redu��o do espa�o articular e a presen�a de crescimento �sseo anormal. Dessa forma, o exame permite a realiza��o de diagn�stico diferencial com outras altera��es morfol�gicas e patol�gicas da ATM.¹⁹ O diagn�stico definitivo do caso apresentado baseou‑>se em achados cl�nicos e imagens de tomografia computadorizada, as quais ainda auxiliaram no planejamentodo tratamento proposto.

A etiologia da AATM inclui trauma, artrites, infe��es, cirurgias pr�vias na ATM, al�m da possibilidade de ser cong�nita ou idiop�tica. ^{20, 21} O presente estudo sugere a possibilidade de associa��o da AATM com o hist�rico de infe��ootol�gicapr�via unilateral embora n�o seja descartado o car�ter idiop�tico da condi��o. AATM com hist�rico de otite em paciente pedi�trico j� foi relatado na literatura. O autor ainda relata que em pa�ses de terceiro mundo a infec��o permanece como a causa mais comum de AATM infantil / ou em crian�as variando entre infec��es odontog�nicas, orais, cut�neas locais otol�gicase quadros de osteomielite.²²

Efeitos psicossociais no indiv�duo e familiares tamb�m foram associadas a AATM. As altera��es faciais est�ticas, limita��o de higiene bucal e restri��o de fun��o mastigat�ria afetamo desenvolvimento cognitivo‑comportamental e influenciam aspectos sociais.²³ O papel familiar tamb�m apresenta forte participa��o no tratamento e estabilidade dos casos tratados.²² O presente estudo ressalta a import�ncia do acompanhamento multidisciplinar p�s‑cir�rgico e o compromisso dos pais para com a reabilita��o do caso, fatoresprimordiais para o sucesso do tratamento.

A anquilose da ATM quando ocorre na inf�ncia pode prejudicar o crescimento craniofacial gerando assimetrias faciais severas. ^{24, 25} O c�ndilo mandibular, considerado um s�tio de crescimento mandibular, quando � afetadopela anquilose restringe o crescimento da face m�dia gerando retrus�omandibular e deformidades faciais.²² Al�m disso, o alongamento secund�rio e hipertrofia do processo coronoide� evidenciado e acentua a restri��o do movimento mandibular. A paciente do estudo mostrou grave retrus�o mandibular, o que justificou a indica��o de cir�rgica ortogn�tica ap�s a matura��o esquel�tica.

Vari�veis t�cnicas cir�rgicas foram descritas para o tratamento da AATM e nenhuma estrat�gia foi uniformemente estabelecida justificando a complexidade da condi��o.²⁰ Recentemente, uma meta‑an�lise em que foram inclu�dos 17 estudos envolvendo 740 participantes com anquilose da ATM tratados com abordagens cir�rgicas (artroplastiade abertura, AI e reconstru��o articular), concluiu que a AI de gap� o tratamento mais frequente da anquilose da ATM com menor taxa de recidiva, seguida da reconstru��o articular e artroplastiaem gap.⁹ No presente caso foi utilizada a AI, caracterizada pela ressec��o da massa anquil�ticaseguida de interposi��o do material biol�gico f�scia do m�sculo temporal. Todavia, outros materiais podem ser utilizados como derme, cartilagem auricular e materiais n�o biol�gicos como silicone e acr�lico, evitando dessa forma, a recidiva da condi��o. ^{4, 17}

As vantagens da AI s�o a sua simplicidade e menor tempo de opera��o. Contudo, encurtamento da unidade c�ndilo‑ramo pode gerar m� oclus�o de mordida aberta anterior, forma��o de pseudoartrose e risco de les�o da art�ria maxilar interna.²⁶

Em avalia��o comparativa com a reconstru��o condilar (RC), a t�cnica de AI n�o mostrou diferen�as estaticamente significativas em escores de dor e abertura bucal m�xima. Dessa forma, a decis�o de tratar a anquilose da ATM com AI ou RC n�o deve ser feita a partir das diferen�as esperadas no desfecho cl�nico entre os dois procedimentos.²⁰ O presente estudo evidenciou a efic�cia da t�cnica com o aumento da amplitude bucal e a restaura��o da fun��o mastigat�ria da paciente.

Quanto � estabilidade do tratamento, limita��o na amplitude mandibular e reanquiloseforam as complica��es mais frequentes. De encontro a conduta de alguns cirurgi�es, a recidiva de casos infantis n�o se deve � falta de coopera��o com o tratamento reabilitador com fisioterapia e fonoaudiologia, mas � ressec��o inadequada da massa anquil�tica. Tal fato pode ser evidenciado pela abertura bucal passiva no per�odo transcir�rgico.

Caso haja necessidade de uma for�a excessiva para abertura, no per�odo p�s‑operat�rio o movimento ser� muito mais doloroso gerando insucesso, independentemente do n�vel de coopera��o do paciente na reabilita��o. Dessa forma, planeamento refinado permite que o cirurgi�o identifique a localiza��o, extens�o e rela��es anat�micas da �rea anquil�tica.²² A tomografia possibilita imagem com processamento tridimensional de corte fino permitindo direcionaro cirurgi�o em opera��es complexas de forma mais precisa e segura. Ressalta‑se ainda a necessidade do tratamento multidisciplinar reabilitador p�s‑cir�rgico para melhor estabilidade do caso.²⁷

A etiologia idiop�tica da anquilose reduz a possibilidade de tratamentos espec�ficos direcionadosa causa da condi��o, tornando o progn�stico obscuro e sem controlede recidivas. ^{28, 29} Estudos evidenciam que a espondiliteanquilosantecompartilha similaridades com outros tipos de artrites inflamat�rias com altos n�veis de citocinas pr�‑inflamat�rias e atividadeosteocl�tica. Ap�s a fase inflamat�ria uma ossifica��o excessiva ocorre na regi�o da eros�o inicial o que caracteriza o quadro de anquilose marcado pelo aumento da raz�o de OPG/RANK no soro dos participantes.¹⁵ Entretanto o mecanismo de inicia��o e progress�o da AATM ainda � desconhecido.

Dessa forma, ressalta‑se a necessidade de investiga��es moleculares na patog�neseda AATM elucidando fatoresetiol�gicos e direcionando terapias espec�ficas, principalmente em casos pedi�tricos j� que a condi��o apresenta diretarela��o com o desenvolvimento craniofacial

A identifica��o de biomarcadoresgen�ticos para AATM � uma conduta promissora para diagn�sticos espec�ficos e tratamento precisos. Em humanos o gene ANKH foi associado a uma variedade de defeitos esquel�ticos e articulares, incluindo espondiliteanquilosante, artropatiarasgada do manguito,³⁰ displasia craniometafis�ria, ³¹ e condrocalcinose.³² Dist�rbios da ATM t�m sido relacionados a altera��es gen�ticas na tr�ade RANK/OPG/RANKL tanto em manifesta��es locais³³ como em associa��o com outras artropatias³⁴ conferindo o papel sist�micoe primordial da tr�ade molecular.

O estudo mostra‑se limitado quanto � identifica��o espec�fica do fatoretiol�gico envolvido no caso sugerindo rela��o com infe��opr�via sem eliminar o car�teridiop�tico da condi��o. Ressalta‑se a necessidade de novos estudos com exames de imagens iniciaise finais evidenciando a correc��o do dano estrutural. Estudos de avalia��o de predisposi��o gen�tica a AATM tamb�m s�o promissores para futuras condutas terap�uticas.

A artroplastiacom interposicional de f�scia temporal representa uma adequada alternativa para o tratamento de paciente infantil com AATM. O planejamentopreciso e tratamento p�s‑ cir�rgico multidisciplinar adequado s�o imprescind�veis para o sucesso e estabilidade da conduta terap�utica proposta.

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^*Corresponding author:

Patr�cia Cataldode Felipe Cordeiro

Correio eletr�nico: patricia.cataldo@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 16 de fevereirode 2018

Aceite a 17 de maiode 2018

On-linea 30 de maiode 2018