Caso Clínico

 

Rânula mergulhante – relato de caso controlado por 5 anos

Plunging ranula– case report controlled for 5 years

 

António Jorge Araújo Pereira Júnior^a, António Henrique Azevedo Pary^a, Clélio Henrique Teixeira Carvalho Lopes^b, Sebastião Júnior Lopes Machado^b, Marcos Vinicius Queiroz Paula^c,*

^a Serviço de Cirurgia Maxilofacial, Hospital Federal do Andaraí, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^b Prática privada. Brasil

^c Departamento de Clínica Odontológica, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil

 

^*Correspondence to:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.05.214

 

Resumo

O objetivodeste trabalho foi relatar um caso clínico onde um paciente masculino de 17 anos,queixava-se de aumentos e reduções intermitentes no pescoço há quatro meses. O exame clínico revelou um aumento do volume cervical difuso, de consistência mole, envolvendo o espaço submandibularà direita. A tomografia computadorizada revelou aumento de volume hipodenso, de limites difusos, envolvendo a região submandibulardireita e submentoniana. Foi realizada punção aspirativa da região submandibularque revelou fluido de consistência mucosa, semelhante à saliva. Com base na história da doença, no exame clínico, exame tomográficoe punção aspirativa, a lesão foi diagnosticada como rânulamergulhante. Foi realizada a excisão da glândula sublingual sob anestesia geral e apresenta-se sem recidiva após 5 anos de controlo.

Palavras-chave: Rânula mergulhante, Glândula sublingual, Cisto de extravasamento de muco

 

Abstract

The aim of this study was to report a clinical case where a 17-year-old male complained of intermittent growths in the neck for four months. Clinical examination revealed an increase in the diffuse cervical volume, of soft consistency, involving the right submandibular space.

Computed tomography showed a growth of hypodensevolume, with diffuse borders, involving the right submandibular and submental regions. A puncture aspiration was conducted in the submandibular region, revealing a fluid of mucous consistency, similar to saliva. Based on the history of the disease, clinical examination, tomographic examination and puncture aspiration, the lesion was diagnosed as a plunging ranula. The sublingual gland was excised under general anaesthesia, and the patient presented without relapse after 5 years of control.

Keywords: Plunging ranula, Sublingual gland, Mucousextravasation cyst

 

Introdução

As rânulassão lesões císticas raras resultantes de danos ou ruptura de um ou mais dos condutos da glândula sublingual, que levam ao extravasamento do muco ou a dilatação do ducto da glândula. ^{1, 2} Podem ser classificadas em: simples e mergulhantes, penetrantes ou profundas.^3‑6

A rânulasimples pode ser uma retenção de muco ou um extravasamento de muco e está confinada ao pavimento da boca, acima do nível do músculo milo‑hióideo já a rânulaprofunda é caracterizada por um extravasamento de muco decorrente da glândula sublingual ou com a obstrução do ducto salivar e encontra‑se abaixo do nível do músculo milo-hióideo recebendo a denominação de rânulamergulhante.^7‑9

As rânulasmergulhantes ocupam mais comumente o triângulo submandibulare produzem equívocos no seu diagnostico, inevitavelmente, conduzindo a um tratamento incorreto.¹⁰ O trauma é o principal fatorresponsável pelo aparecimento das rânulas, causando obstrução (mucocelopor retenção) ou laceração ductal(mucocelopor extravasamento).¹¹ O diagnóstico é difícil, mesmo com modernas técnicas de imagem, pois elas imitam outras lesões no pescoço.¹² O diagnóstico baseia‑se numa anamnese completa e no exame físico, tendo a imagem como adjuvante.⁷

As rânulassão geralmente tratadas cirurgicamente.¹³ Porém, tem havido pouco consenso sobre o tratamento ideal.¹⁴

Autores propõem que o tratamento de rânulassejam de vários tipos, incluindo principalmente os métodos cirúrgicos e não‑cirúrgicos.¹⁵ A recidiva da rânulanão é um fato incomum, alguns autores acreditam que a recorrência da rânulaé resultado da remoção incompleta da glândula sublingual.¹⁶

Verificou‑se que tratamentos que incluem a excisão completa da glândula sublingual estão associados com a menor taxa de recorrência (3,6%), seguido de excisão parcial da glândula sublingual (9,1%), marsupializaçao (13%) e a excisão da rânula(36,7%).¹⁷ Seis meses é o tempo de acompanhamento adequado para a resolução de um caso.¹⁸

Caso Clínico

Este relato foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, BR, sob o parecer n.2.214.303 de 2017.

Paciente de 17 anos de idade, género masculino, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacialdo Hospital Federal do Andaraí– RJ, queixando‑ se de aumento de volume cervical, presente há quatro meses. Segundo o paciente, durante este período, a lesão apresentava aumentos e reduções intermitentes no tamanho total da lesão. Negava qualquer alteração sistémica tais como dificuldades respiratórias ou febre. A histórica médica pregressa não era relevante.

O exame clínico revelou um aumento de volume difuso, de consistência mole, envolvendo o espaço submandibularà direita e o espaço submentoniano (Figura 1).

 

 

O paciente relatava sensibilidade discreta à palpação da massa. A tomografia computadorizada revelou aumento de volume hipodenso, de limites difusos, envolvendo a região submandibular direita e submentoniana(Figura 2).

 

 

Foi então realizada punção aspirativa da região submandibularque revelou fluido de consistência mucosa, semelhante à saliva. Havia também a presença de sangue na aspiração (Figura 3).

 

 

Com base na história da doença, no exame clínico, tomográficoe punção aspirativa, a lesão foi diagnosticada como rânula mergulhante.

Foi proposta a excisão da glândula sublingual sob anestesia geral.

A intervenção foi realizada 10 dias após a consulta inicial do paciente. No dia da cirurgia o aumento de volume havia reduzido consideravelmente. Segundo o paciente, a drenagem havia ocorrido ao longo dos dias subsequentes pelo orifício da punção aspirativa. A intervenção iniciou‑se pela incisão no pavimento da boca realizada lateralmente à prega sublingual. A mucosa foi divulsionadae o ducto de Wharton foi dissecado e afastado medialmente(Figura 4). A dissecção da glândula sublingual foi realizada de anterior para posterior para se evitar a lesão inadvertida do nervo lingual. Após a remoção da glândula (Figura 5), foi realizada hemostasia cuidadosa com o fim de evitar hematoma pós‑operatório no pavimento oral. A sutura foi realizada apenas na mucosa.

 

 

 

No final da cirurgia, com a superficializaçãoda anestesia geral, iniciou‑se uma hemorragia intensa profusa, originada no pavimento oral. Foram removidas as suturas e uma revisão da hemostasia. O sangramento era arterial, provavelmente originado da artéria submentonianaou de algum de seus ramos.

O controlo da hemorragia foi obtido por meio de cauterização com bisturi elétrico. Foi inserido também hemostático de gelatina absorvível como método preventivo.

O paciente encontra‑se em seguimento pós‑operatório de cinco anos, em controlo clínico, sem sinais de recidiva e sem nenhuma alteração subjetiva de quantidade e qualidade salivar, nenhum defeito estético e sem dor.

Discussão

Rânulas mergulhantes (RM) são massas císticas raras do pescoço que são, essencialmente, pseudocistosde retenção mucosos, numa glândula sublingual obstruída, estendendo‑se, inferiormente, através do bordo livre do músculo milo‑hióide, ou através de uma deiscência do próprio músculo, para entrar no espaço submandibular.¹⁹

A ocorrência é rara, com a maior prevalência na segunda e terceira décadas de vida, acometendo mais o lado direito e sendo o género feminino discretamente mais envolvido.²⁰

O diagnóstico da RM é determinado por uma combinação da história, apresentação clínica e exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. ^{21, 22} Alguns autores citam a aspiração por agulha fina como uma técnica de diagnóstico útil para avaliar pacientes com nódulos e aumento de volume em glândulas salivares. ^{19, 22‑23})

O diagnóstico diferencial da RM inclui cisto do ducto tireoglosso, hemangioma intramuscular, lipomas, cisto/doença neoplásica da tireóide, cisto branquial, sialodenitesubmandibular, laringocelo, cisto dermóide, malformação vascular ou linfática, vírus Epstein‑barr, higroma cístico, teratomabenigno e linfadenopatia. ^{19, 22, 24}

Vários métodos de tratamento são relatados na literatura, sendo eles, marsupialização, escleroterapiacom OK – 432, crioterapia, infiltração de toxina botulínicatipo A, excisão apenas da rânulae excisão da rânulae da glândula sublingual simultaneamente. ^{4, 19, 22, 25}

A forma de tratamento adotadanesse caso clínico foi a remoção da rânulajuntamente com a glândula sublingual envolvida, corroborando com recentes estudos que afirmam ser este o tratamento mais eficaz e fundamental para um resultado bem sucedido, devido à menor percentagem de recidiva. ^{26, 27}

Os estudos revistos corroboram a conduta praticada no caso clínico relatado e concluem que:

– O extravasamento ou a retenção da saliva são decorrentes de um trauma que pode gerar a obstrução da glândula salivar ou do próprio ducto.

– A realização de exame de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, é necessária para a determinação da origem da lesão e auxiliar no diagnóstico.

– As formas de tratamento incluem marsupialização, excisão da lesão, excisão da glândula ou combinação da excisão da lesão e da glândula.

 

Referências

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^*Corresponding author:

Marcos ViniciusQueiroz de Paula

Correio eletrónico: queirozdepaulam@gmail.com

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados.

Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência está na posse deste documento.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

Historial do artigo:

Recebido a 6 de Novembro de 2017

Aceite a 2 de Abril de 2018

On-linea xx de Abril de 2018