10.24873/j.rpemd.2024.06.1215

Caso Cl�nico

Descompress�o de cisto radicular associado � cirurgia paraendod�ntica: Relato de caso

Decompression of radicular cyst associated with paraendodontic surgery: a case report

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Leandro J. Oliveira^1,* 0000-0002-0762-5535

Mariana S. Souza¹ 0009-0007-8194-1425

Paulo Eduardo A. Souza¹ 0000-0001-5166-1982

Martinho C.R. Horta¹ 0000-0003-0192-5614

¹ Departamento de Odontologia da Pontif�cia Universidade Cat�lica de Minas Gerais (PUC Minas). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 6 de junho de 2023

Aceite a 22 de maio de 2024

On-line a 11 de junho de 2024

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Resumo

O cisto radicular � um cisto de origem odontog�nica causado por um processo inflamat�rio associado a dentes com diagn�stico de necrose pulpar. S�o os cistos mais comuns dos maxilares. A terapia inicial de elei��o � o tratamento endod�ntico do dente acometido. Contudo, em casos de insucesso, outras alternativas de tratamento devem ser consideradas. Entre as alternativas existem alguns tipos de cirurgia paraendod�ntica que devem ser indicados de acordo com o diagn�stico do dente envolvido. Outra t�cnica para tratamento dos cistos � a descompress�o, que pode ser utilizada para redu��o ou regress�o completa da les�o e para conserva��o de estruturas nobres adjacentes. Esse relato de caso, com acompanhamento de dois anos, tem como objetivo apresentar a terapia de um cisto radicular em �ntimo contato com o canal mandibular, por meio da cirurgia paraendod�ntica e descompress�o da les�o como m�todo alternativo para preserva��o da inerva��o do nervo alveolar inferior.

Palavras-chave: Apicetomia, Cirurgia de descompress�o,Cirurgia maxilofacial,Cisto radicular

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Abstract

Radicular cysts result from an inflammatory process associated with teeth with pulp necrosis. The initial therapy is the endodontic treatment. However, if it fails, other treatment alternatives should be considered. Among them are some types of endodontic surgery that should be indicated according to the diagnosis of the tooth involved. Another technique for treating cysts is decompression, which can be used for the reduction or complete regression of the lesion and the preservation of adjacent noble structures. This case report, with a follow-up of two years, aims to present the therapy of a radicular cyst in close association with the mandibular canal through endodontic surgery and decompression of the lesion, as an alternative method to preserve the innervation of the inferior alveolar nerve.

Keywords: Apicoectomy, Surgical decompression,Maxillofacial surgery,Radicular cyst

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Introdu��o

O cisto radicular ou cisto periapical � um cisto odontog�nico, causado por um processo inflamat�rio periapical ou perirradicular associado ao dente com diagn�stico de necrose pulpar.¹ A sua forma��o ocorre em decorr�ncia de est�mulos inflamat�rios que t�m como consequ�ncia a prolifera��o dos restos epiteliais de Malassez, localizados no ligamento periodontal, resultando posteriormente na forma��o de uma cavidade c�stica.^{1 - 3} � o cisto odontog�nico mais comum nos maxilares, sendo mais prevalente em adultos, podendo tamb�m acometer crian�as, inclusive nos dentes dec�duos.^{1, 2, 4, 5}

Histologicamente o cisto radicular mostra cavidade c�stica revestida por epit�lio estratificado pavimentoso n�o ceratinizado, podendo exibir �reas de hiperplasia. A c�psula c�stica � constitu�da por tecido conjuntivo fibroso apresentando infiltrado inflamat�rio predominantemente mononuclear, podendo tamb�m exibir �reas de deposi��o de cristais de colesterol.^{1, 2}

Comumente o cisto radicular � assintom�tico e percebido pelo paciente quando h� agudiza��o do processo inflamat�rio e/ou crescimento da les�o, gerando aumento do volume e deslocamento de estruturas adjacentes. Radiograficamente, apresenta imagem radiol�cida unilocular, geralmente bem delimitada, associada � regi�o radicular apical ou lateral de um dente com aus�ncia da l�mina dura, podendo se estender para regi�es adjacentes.²

As tomografias computadorizadas auxiliam na avalia��o da extens�o da reabsor��o �ssea e da intimidade da les�o com estruturas adjacentes, permitindo um plano de tratamento mais adequado.⁶

O tratamento do cisto radicular pode incluir diferentes abordagens com o objetivo de remo��o da causa e neoforma��o �ssea.^{1, 2} O tratamento endod�ntico deve ser realizado.

Entretanto, em casos de persist�ncia da infe��o no interior do sistema de canais radiculares ou externamente a ele, pode ser necess�ria a realiza��o de tratamentos complementares como a cirurgia paraendod�ntica.^{1, 4, 7}

Cistos periapicais e granulomas periapicais possuem a mesma etiologia e podem apresentar caracter�sticas imagiol�gicas semelhantes. Em casos de les�es persistentes ap�s tratamento endod�ntico, h� bastante discuss�o na literatura sobre as poss�veis abordagens. Dentre elas h� a possibilidade de enuclea��o da les�o, que envolve sua total curetagem ou a descompress�o c�stica, como alternativa mais conservadora, que pode evitar agress�o a estruturas anat�micas importantes, como canal nasopalatino, cavidade nasal, seio maxilar, forame mentoniano e canal mandibular. A descompress�o c�stica envolve a instala��o de um dispositivo para manter a comunica��o da cavidade bucal com o interior da les�o, causando redu��o da press�o osm�tica intrac�stica, o que possibilita a regress�o parcial ou total da les�o. Para comprova��o do sucesso da t�cnica � necess�rio realizar o acompanhamento radiogr�fico e cl�nico do paciente.^{2, 4, 5, 8, 9}

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 52 anos, hipertenso e hipercolester�mico, fazendo uso de Losartana e Atorvastatina, fumador h� mais de 25 anos, foi encaminhado para avalia��o de les�o em mand�bula do lado esquerdo. Durante anamnese, relatou ter feito tratamento endod�ntico no dente 35 h� 30 anos e, ap�s sintomatologia dolorosa recente, foi submetido a retratamento endod�ntico, por�m sem al�vio da dor. Em seguida, foi realizado tamb�m o tratamento endod�ntico do dente 34, por�m, ap�s novo insucesso na regress�o da les�o, paciente foi encaminhado para o Servi�o de Cirurgia Oral e Estomatologia.

Exame extraoral mostrou aus�ncia de sinais de altera��es patol�gicas. Exame intraoral mostrou aus�ncia do dente 36 e f�stula na regi�o de rebordo alveolar, com drenagem de secre��o purulenta (Figura 1).

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Figura 1. Aspeto cl�nico intraoral mostrando f�stula na regi�o de rebordo alveolar de �rea ed�ntula, correspondente ao dente 36.

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Ao exame radiogr�fico (Figura 2) foi poss�vel identificar uma �rea radiol�cida unilocular, de contorno mal definido, na regi�o periapical do dente 35, estendendo-se para o peri�pice do dente 34 e regi�o ed�ntula correspondente ao 36. Para melhor visualiza��o da extens�o da les�o e sua rela��o com o canal mandibular foi realizada Tomografia Computadorizada de Feixes C�nicos. Cortes axiais e parassagitais mostraram rutura das corticais �sseas vestibular e lingual do corpo da mand�bula, al�m do �ntimo contato da les�o com o canal mandibular (Figura 3), revelando o elevado risco de parestesia do nervo alveolar inferior e do seu ramo mentoniano, ap�s interven��o cir�rgica.

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Figura 2. Radiografia panor�mica inicial mostrando �rea radiol�cida unilocular, de contorno mal definido, na regi�o periapical do dente 35, medindo aproximadamente de 1x2 cm, se estendendo para o peri�pice do dente 34 e regi�o ed�ntula correspondente ao 36.

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Figura 3. Cortes de tomografia computadorizada mostrando imagem hipodensa (IOH), na regi�o periapical do dente 35 (D35) e regi�o do dente 36 (R36) causando rompimento da face lingual da cortical do canal mandibular (CM) e das corticais �sseas vestibular e lingual da mand�bula, al�m de proximidade com o forame mentoniano (FM).

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Com base na hist�ria pregressa, exame f�sico e exames de imagem, as principais hip�teses diagn�sticas foram de granuloma periapical ou cisto periapical infetado. Entretanto, outros cistos ou tumores odontog�nicos tamb�m foram considerados como hip�teses diagn�sticas. As condutas para estabelecimento do diagn�stico e tratamento foram a realiza��o de cirurgia paraendod�ntica, envolvendo apicectomia, bi�psia incisional e descompress�o da les�o. A paciente foi orientada sobre o risco da perda de sensibilidade da pele do mento e do l�bio inferior do lado esquerdo de maneira permanente ou tempor�ria, mesmo que reduzida, em decorr�ncia da necessidade de ser realizada a apicectomia. A enuclea��o seria um poss�vel tratamento para esse caso, entretanto esse procedimento apresentaria maior risco de les�o do nervo alveolar inferior, devido � rela��o do processo patol�gico com o mesmo.

Foi realizada incis�o e descolamento do retalho mucoperi�steo por vestibular, na regi�o dos dentes 34, 35 e 36, expondo o trajeto fistuloso. Ap�s osteotomia, realizada com broca esf�rica n.� 6, para acesso ao �pice radicular (Figura 4) e apicectomia do dente 35, utilizando broca troncoc�nica n.� 701 para pe�a reta (Figura 5), foi realizada coleta de fragmentos da les�o c�stica (Figura 6) e armazenamento em solu��o de formol a 10%, para exame anatomopatol�gico. Em seguida foi realizada a sutura para coopta��o das bordas do retalho e instala��o de um dispositivo de acr�lico, remov�vel, confecionado no momento da cirurgia, na regi�o da f�stula localizada na regi�o do dente 36 (Figuras 77 e 8).

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Figura 4. Acesso ao �pice do dente 35 e � les�o c�stica, ap�s osteotomia.

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Figura 5. Loca cir�rgica ap�s apicectomia e curetagem parcial da les�o.

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Figura 6. Fragmentos da les�o c�stica obtidos por bi�psia incisional, enviados para exame anatomopatol�gico.

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Figura 7. Aspeto cl�nico ap�s sutura e instala��o do dispositivo para descompress�o.

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Figura 8. Imagem do dispositivo confecionado em acr�lico.

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O paciente foi orientado a remover o dispositivo em acr�lico e realizar irriga��o com solu��o salina, utilizando seringa, para higieniza��o da cavidade, diariamente. Tamb�m foi orientado sobre a necessidade de acompanhamento cl�nico-radiogr�fico para avalia��o da regress�o da les�o e da necessidade de ajuste e remo��o do dispositivo de descompress�o.

O exame microsc�pico revelou fragmento de c�psula c�stica parcialmente revestida por epit�lio estratificado pavimentoso n�o ceratinizado. A c�psula era constitu�da de tecido conjuntivo fibroso celularizado com vasos e infiltrado inflamat�rio mononuclear. Focos de calcifica��o distr�fica tamb�m foram observados (Figuras Figura 9 e Figura 10). As caracter�sticas cl�nicas, imagiol�gicas e histopatol�gicas, foram compat�veis com o diagn�stico de cisto radicular.

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Figura 9. Fotomicrografia de corte histol�gico corado em hematoxilina e eosina, mostrando fragmento de c�psula c�stica revestida por epit�lio estratificado pavimentoso n�o ceratinizado � 100x

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Figura 10. Fotomicrografia de corte histol�gico corado em hematoxilina e eosina, mostrando infiltrado inflamat�rio mononuclear e �reas de calcifica��o distr�fica na c�psula c�stica, bem como seu revestimento por epit�lio estratificado pavimentoso n�o ceratinizado � 100x.

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Foi realizado acompanhamento mensal e desgaste gradativo do dispositivo de descompress�o, � medida que a les�o sofreu involu��o de tamanho. Ap�s 4 meses n�o foi mais poss�vel inserir o dispositivo e foi determinada a remo��o do mesmo e acompanhamento (Figura 11). Foi poss�vel observar, radiograficamente, completa remiss�o da les�o e neoforma��o �ssea ap�s 12 meses Figura 12) e sinais de matura��o �ssea ap�s 24 meses (Figura 13). As fun��es do nervo alveolar inferior foram preservadas. N�o houve necessidade de um segundo procedimento cir�rgico e o paciente permanece em acompanhamento radiogr�fico, sem sinais de recidiva. Al�m disso, foi encaminhado ao servi�o de pr�tese para avalia��o e tratamento prot�tico do dente 35.

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Figura 11. Aspeto radiogr�fico 4 meses ap�s cirurgia paraendod�ntica e instala��o do dispositivo de descompress�o.

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Figura 12. Aspeto radiogr�fico ap�s 12 meses, mostrando aus�ncia de sinais de recidiva da les�o.

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Figura 13. Aspeto radiogr�fico observado em radiografia periapical, ap�s 24 meses, mostrando a matura��o �ssea.

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Discuss�o e conclus�es

O tratamento de escolha para cistos periapicais � bastante discutido na literatura, principalmente em rela��o � escolha de necess�rio combin�-la com a retrobtura��o, especialmente quando a obtura��o dos demais ter�os do canal se mostra satisfat�ria, como foi observado.

Para o tratamento da les�o c�stica tamb�m s�o citadas na literatura as t�cnicas de enuclea��o, marsupializa��o ou descompress�o da les�o. A enuclea��o total � relatada como t�cnica mais utilizada, envolvendo a curetagem da les�o em toda sua extens�o. Entretanto, � considerada invasiva e pode gerar complica��es p�s-cir�rgicas, como dano a nervos adjacentes e, consequente, parestesia desses, quando a les�o est� associada ou pr�xima ao nervo, como observado neste caso.⁵

Como alternativa � enuclea��o total da les�o, a descompress�o por meio da instala��o de dispositivos ou a marsupializa��o s�o t�cnicas mais conservadoras, que possibilitam remiss�o total ou parcial da les�o com redu��o do trauma cir�rgico. Al�m disso, permitem a preserva��o de estruturas anat�micas adjacentes e redu��o de complica��es p�s-operat�rias.⁹ Desse modo, no caso relatado, mesmo que o trajeto fistuloso existente e a osteotomia realizada para apicectomia pudessem ser consideradas suficientes para enuclea��o total, o risco de parestesia durante a curetagem da les�o foi considerado alto e, por isso, a descompress�o foi realizada como alternativa.

A literatura cita como desvantagem das t�cnicas de descompress�o, uma poss�vel dificuldade de se obter o laudo anatomopatol�gico da les�o. O exame anatomopatol�gico � de extrema import�ncia para o planejamento do tratamento, uma vez que algumas les�es n�o respondem �s t�cnicas de descompress�o.

Assim como no caso descrito, deve ser realizada uma bi�psia incisional durante o preparo do acesso para a descompress�o c�stica. Cabe destacar, o comprometimento do paciente com esse tipo de tratamento � essencial, pois � necess�rio a higieniza��o di�ria da regi�o e do dispositivo, comparecer �s consultas de acompanhamento para ajuste deste e realizar exames radiogr�ficos peri�dicos para avalia��o da regress�o da les�o.^{4, 5, 11}

Os dispositivos descompressores devem manter a comunica��o da les�o com o meio externo, podendo ser confecionados por diversos materiais, como cateter, sondas, parafusos e resina acr�lica.^{12, 13} No caso relatado foi utilizado a resina acr�lica para confe��o do dispositivo, modelada manualmente e ajustada no momento do procedimento cir�rgico, sendo poss�vel sua remo��o para higieniza��o da loca. O local de escolha para instala��o do dispositivo deve ser bem avaliado, a fim de garantir maior conforto ao paciente, evitar interfer�ncias oclusais, traumas excessivos da mucosa adjacente e les�es a estruturas anat�micas importantes. Al�m disso, assim como realizado no caso descrito, aspetos como a redu��o do trauma cir�rgico, por meio da utiliza��o do trajeto fistuloso para evitar nova incis�o da mucosa, redu��o da extens�o da osteotomia e instala��o do dispositivo distante do canal mandibular preservando o nervo alveolar inferior, devem ser considerados no momento de elei��o do local.

Diversas estrat�gias terap�uticas podem ser utilizadas no tratamento de les�es associadas a dentes desvitalizados. A indica��o e execu��o adequada dessas t�cnicas, de maneira isolada ou associada, como descrita no caso, pode permitir a regress�o total da les�o, gerando o m�nimo de morbidade e sequelas ao paciente.

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Refer�ncias

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^*Autor correspondente:

Leandro Junqueira de Oliveira

Correio eletr�nico: leojunq@hotmail.com

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Declara��o de contribui��o dos autores � CRediT

Leandro Junqueira Oliveira: Concetualiza��o; Investiga��o; Metodologia; Administra��o do projeto; Supervis�o; Valida��o; Visualiza��o; Reda��o � revis�o e edi��o. Mariana Silveira Souza: Concetualiza��o; Investiga��o; Valida��o; Visualiza��o; Reda��o do rascunho original; Reda��o � revis�o e edi��o. Martinho Campolina Rebello Horta: Concetualiza��o; Administra��o do projeto; Supervis�o; Valida��o; Visualiza��o; Reda��o � revis�o e edi��o. Paulo Eduardo Alencar Souza: Concetualiza��o; Investiga��o; Supervis�o; Valida��o; Visualiza��o; Reda��o � revis�o e edi��o.

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