10.24873/j.rpemd.2024.03.1209

Caso Cl�nico

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T�cnica de janela �ssea na enuclea��o de cisto mandibular com piezoel�trico: Relato de caso

Bone window technique in the enucleation of mandibular cysts using a piezoelectric device: Case report

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Jo�o Vitor Pereira^1,* 0000-0001-5937-0995

Karoline Von Ahn Pinto² 0000-0003-3808-6017

La�s Albuquerque Fernandes² 0000-0002-4729-7185

Ligia Pozzobon Martins³ 0009-0009-1038-1920

Cec�lia Luiz Pereira Stabile³ 0000-0003-1188-2769

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¹ Universidade Estadual de Londrina � UEL, Londrina, PR, Brasil.

² Programa de p�s-gradua��o em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Universit�rio Regional do Norte do Paran� � HU/ UEL, Londrina, PR, Brasil.

³ Departamento de Medicina Oral, Universidade Estadual de Londrina, Preceptora do Servi�o de p�s-gradua��o em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Universit�rio Regional do Norte do Paran� HU/UEL, Londrina, PR, Brasil.

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 23 de outubro de 2023

Aceite a 24 de fevereiro de 2024

On-line a 25 de mar�o de 2024

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Resumo

O cisto dent�gero pode ser classificado como cisto de desenvolvimento ou inflamat�rio, originando-se durante o processo de separa��o do fol�culo que fica aprisionado ao redor da coroa de um dente incluso. O objetivo do presente artigo � relatar um caso cl�nico de enuclea��o de cisto dent�gero em corpo mandibular � esquerda associado ao primeiro molar inferior (36) incluso com envolvimento do nervo alveolar inferior atrav�s da t�cnica cir�rgica de janela �ssea por meio da piezocirurgia. Paciente de 19 anos, sexo masculino, sem comorbidades, com les�o hipodensa, circunscrita, de aproximadamente 15,5 x 27,7 x 14,8 mm identificada em tomografia de feixe c�nico. A t�cnica de janela �ssea executada apresenta como vantagem o reposicionamento do segmento �sseo deslocado no transoperat�rio, favorecendo o processo de reparo, al�m do acesso direto � �rea contendo a les�o c�stica e o elemento incluso.

Palavras-chave: Cisto dent�gero, Medicina oral, Osteotomia,Piezocirurgia

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Abstract

A dentigerous cyst can be classified as a developmental or inflammatory cyst. It originates during the process of separation from the follicle that becomes trapped around the crown of an impacted tooth. The purpose of this article is to report a clinical case of enucleation of a dentigerous cyst in the left mandibular body associated with the impacted lower first molar (tooth 36), with involvement of the inferior alveolar nerve, through the bone window surgical technique using piezosurgery. A 19-year-old male patient with no comorbidities presented with a well-defined hypodense lesion of approximately 15.51mm X 27.69mm X 14.79mm in diameter, as identified by cone-beam tomography. The bone window technique performed offers the advantage of repositioning the bone segment displaced during surgery, promoting the repair process, and providing direct access to the area containing the cystic lesion and the impacted tooth.

Keywords: Dentigerous cysts,Oral medicine,Osteotomy,Piezosurgery

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Introdu��o

O cisto dent�gero � o tipo mais comum de cisto odontog�nico, podendo ser classificado como cisto de desenvolvimento ou inflamat�rio. Essas estruturas se originam dos tecidos epiteliais do dente ou de resqu�cios embrion�rios, como os restos epiteliais de Malassez, os restos de Serres ou o �rg�o do esmalte, qu podem ficar presos nos tecidos �sseos ou gengivais. ¹ A les�o � associada � coroa do dente incluso, apresentando um ac�mulo de material l�quido ou semiss�lido entre o epit�lio e a coroa do dente. Os cistos dent�geros correspondem a cerca de 17 a 20% dos cistos que ocorrem na regi�o dos maxilares.

Trata-se de uma les�o benigna, unilocular, cujos contorno s�o facilmente identific�veis em radiografias. Seu crescimento � lento e resulta em contornos escler�ticos e c�rtex bem definidos. Essa les�o pode promover o deslocamento do dente de sua posi��o normal, especialmente nos casos de terceiros molares, podendo fazer com que o dente seja deslocado para a base de mand�bula e consequentemente, envolver o nervo alveolar inferior.^{2 - 4}

O cisto dent�gero de desenvolvimento possui uma c�psula de tecido conjuntivo fibroso, com subst�ncia fundamental amorfa predominante por glicosaminoglicanos. Pode apresentar pequenas ilhas e cord�es de restos epiteliais odontog�nicos na c�psula fibrosa. J� no cisto dent�gero inflamado, a c�psula apresenta um tecido epitelial mais espesso, com infiltrado inflamat�rio cr�nico difuso, cristas epiteliais hiperpl�sicas e caracter�sticas escamosas mais definidas.²

O objetivo do presente artigo � relatar um caso cl�nico de enuclea��o de cisto dent�gero de desenvolvimento em corpo mandibular � esquerda associado ao primeiro molar inferior (36) incluso na regi�o de base da mand�bula, em �ntimo contato com o canal mandibular, atrav�s da t�cnica cir�rgica de janela �ssea por meio do motor piezoel�trico, objetivando 0preserva��o dos tecidos moles e duros adjacentes � les�o.

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Relato de caso

Um paciente de 19 anos, sexo masculino, sem comorbidades, encaminhado pela ortodontista para avalia��o de dente 36 retido, ao avaliar a radiografia panor�mica previa foi observada les�o radiol�cida bem circunscrita, corticalizada e unilocular associada ao elemento 36 (Figura 1). Ao exame cl�nico, foi observado aparelho ortod�ntico fixo e aus�ncia do dente 36; n�o foram identificados sinais flog�stico e ao teste de vitalidade pulpar dos elementos adjacentes, n�o foram evidenciadas altera��es (Figura 2). Foi ent�o solicitada tomografia computadorizada cone beam, a qual identificou dente 36 retido pr�ximo � base da mand�bula, em �ntimo contato com o canal mandibular, associado a uma les�o hipodensa, circunscrita de 15,5 X 27,7 X 14,8 mm (propor��o tomogr�fica 1:1), sem evid�ncia de reabsor��o dent�ria (Figura 3). A principal hip�tese diagn�stica foi a de les�o c�stica, compat�vel com cisto dent�gero.

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Figura 1. Radiografia panor�mica inicial

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Figura 2. Aspeto intraoral.

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Figura 3. Tomografia cone beam.

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Foi planeada a enuclea��o total da les�o c�stica, preservando-se o m�ximo de tecido �sseo mandibular, assim como o canal mandibular. Previamente � cirurgia, estudo pr�-operat�rio das imagens de tomografia cone beam e radiografias com vencionais foi efetuado para orienta��o das linhas de osteotomias necess�rias. O ato cir�rgico consistiu em: anestesia geral; intuba��o nasotraqueal; infiltra��o de lidoca�na 2% com epinefrina 1:200.000 em regi�o de fundo de vest�bulo referente aos dentes incisivo central inferior (32) ao terceiro molar inferior (38); incis�o com eletrocaut�rio orientada do 32 ao 38 por planos, direcionado a ponta do caut�rio para por��o �ssea vestibular da mand�bula, incis�o realizada por camadas at� a exposi��o do peri�steo; por conseguinte descolamento subperiosteal; realizou-se a disseca��o do nervo mentoniano por meio de incis�o com l�mina 15 fria em seu longo eixo, com a posterior divuls�o das fibras nevosas com aux�lio da tesoura �ris delicada, evitando o estiramento da estrutura nervosa durante o afastamento dos tecidos, al�m de facilitar a amplia��o da loca cirurgia; exposi��o da t�bua �ssea vestibular mandibular (Figura 4). A osteotomia foi realizada com motor piezoel�trico, projetando-se a ponta ultrass�nica em um �ngulo de 45� para obter um �ngulo interno biselado (Figura 5).

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Figura 4. T�bua �ssea vestibular mandibular.

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Figura 5. Confe��o de osteotomia em formato de janela.

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Ap�s completar as osteotomias, uma placa de 4 furos do sistema 1.5 foi cortada, dobrada e moldada, e realizou-se as perfura��es dos parafusos de fixa��o. Cinzeis de Wagner e Sverzut foram empregados para finalizar as osteotomias e remover a tampa �ssea; o fragmento �sseo foi armazenado em solu��o de soro fisiol�gico 0,9%.

Na sequ�ncia realizou-se a enuclea��o e curetagem da les�o c�stica (Figura 6), e para ex�rese do elemento 36, realizou-se osteotomia seguida da odontossec��o e posterior uso de alavancas. Ap�s a limpeza da loca cir�rgica, o fragmento �sseo foi reposicionado seguindo como referencial o �ngulo interno biselado para cortical vestibular, finalizando com a placa pr�-dobrada e coloca��o dos parafusos em posi��o (Figura 7). A pe�a enucleada foi encaminhada para avalia��o anatomopatol�gica, a qual confirmou a hip�tese diagn�stica de cisto dent�gero de desenvolvimento (Figuras 8 e 9). O paciente recebeu alta hospitalar algumas horas ap�s a cirurgia, negando queixas �lgicas, parestesia ou paralisia facial. Ap�s o retorno precoce p�s-cir�rgico, foi institu�do controle peri�dico a cada 6 meses at� completo restabelecimento da integridade �ssea da regi�o enucleada (Figura 10).

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Figura 6. Enuclea��o e curetagem da les�o c�stica.

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Figura 7. Reposicionamento e fixa��o da janela �ssea sistema 1.5 do sistema de fixa��o de �rtese e pr�tese.

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Figura 8. Pe�a enucleada.

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Figura 9. Observa-se tecido epitelial de revestimento pavimentoso estratificado n�o ceratinizado com �reas de hiperplasia. Corado com hematoxilina e eosina (HE).

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Figura 10. Controle panor�mico p�s-operat�rio de 6 meses.

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Discuss�o e conclus�es

O cisto dent�gero � o segundo cisto odontog�nico mais prevalente nos maxilares, comumente identificado como achado radiogr�fico em exames de rotina. Os terceiros molares e caninos superiores s�o os elementos mais afetados por esta les�o c�stica, sendo as t�cnicas de enuclea��o, descompress�o e marsupializa��o as mais utilizadas para a sua resolu��o.^{4 - 6}

Devido ao deslocamento do primeiro molar inferior esquerdo (36) para a base da mand�bula com envolvimento do canal mandibular, optou-se pela enuclea��o da les�o c�stica por meio da t�cnica de janela �ssea. A osteotomia foi realizada por meio da piezocirurgia, a qual apresenta um controle tridimensional das microvibra��es ultrass�nicas, permitindo um corte seletivo das estruturas �sseas de interesse, que resulta em danos m�nimos aos tecidos moles e estruturas nervosas, al�m de possibilitar a enuclea��o precisa das les�es c�sticas, bem como uma melhora na vis�o da loca cir�rgica.^{7, 8}

A t�cnica janela �ssea apresenta como vantagem a redu��o da perda �ssea, a qual propicia a regenera��o �ssea guiada, por meio do reposicionamento do fragmento �sseo, reduzindo as dimens�es do defeito e criando uma barreira rica em osteoblastos que inibe a infiltra��o de c�lulas epiteliais para dentro da loca cir�rgica.^{9, 10}

A espessura do fragmento � de fundamental import�ncia para o sucesso da t�cnica, devendo ser confecionada com uma espessura adequada (> 1 mm), orientando a osteotomia com o prop�sito de delimitar um chanfrado interno mais longo que facilita no reposicionamento do fragmento em sua posi��o original. Dessa forma, viabiliza-se a fixa��o do sistema �rtese e pr�tese, objetivando a redu��o do risco de deisc�ncia e conseguinte fratura da janela �ssea.^{11, 12}

O cisto dent�gero pode-se apresentar sem sintomatologia cl�nica, por�m det�m um potencial importante em rela��o ao seu crescimento, podendo causar movimenta��es significativas e at� mesmo reabsor��es dent�rias.

A escolha do tratamento deve ser baseada no estado geral do paciente, idade, tamanho da les�o, envolvimento de estruturas anat�micas, elementos associados e o risco de fratura mandibular. No presente caso, a t�cnica de janela �ssea foi empregada com aux�lio do dispositivo piezoel�trico que possibilitou a enuclea��o total da les�o c�stica, viabilizando um procedimento seguro e eficaz, preservando-se tecidos moles, duros e nervos.

� de extrema import�ncia o processamento histopatol�gico das les�es c�sticas para que o diagn�stico definitivo seja realizado, podendo descartar outras les�es que apresentem caracter�sticas semelhantes. Da mesma forma, o acompanhamento radiogr�fico p�s-operat�rio em casos de patologias �sseas � essencial.

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Refer�ncias

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¹². Khoury F. The bony lid approach in pre-implant and implant surgery: a prospective study. Eur J Oral Implantol. 2013;6:375- 84.

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^*Autor correspondente:

Jo�o Vitor Pereira

Correio eletr�nico:

E-mail address: joao.vitor.pereira@uel.br

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Declara��o de contribui��o dos autores � CRediT

Jo�o Vitor Pereira: Conceitualiza��o, Investiga��o, Visualiza��o, Reda��o do rascunho original. Karoline Von Ahn Pinto: Conceitualiza��o, Supervis�o, Reda��o � revis�o e edi��o. La�s Albuquerque Fernandes: Conceitualiza��o, Reda��o � revis�o e edi��o. Ligia Pozzobon Martins: Supervis�o, Reda��o � revis�o e edi��o. Cec�lia Luiz Pereira: Supervis�o, Reda��o � revis�o e edi��o.

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1646-2890/� 2024 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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