10.24873/j.rpemd.2022.12.885

Caso Cl�nico

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Tratamento conservador de granuloma central de c�lulas gigantes em paciente pedi�trico � Relato de caso

Conservative treatment of central giant cell granuloma in a pediatric patient � Case report

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Luiz Fernando Barbosa de Paulo¹ 0000-0003-1146-0777

Anny Isabelly dos Santos Souza² 0000-0002-1817-4653

Caio Fossalussa da Silva¹ 0000-0003-0816-9022

Matheus Elias Rossi² 0000-0002-7415-7479

L�via Bonjardim Lima^1,* 0000-0002-9924-4077

¹ Hospital de Cl�nicas da Universidade Federal de Uberl�ndia, Uberl�ndia, Minas Gerais, Brasil

² Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberl�ndia, Uberl�ndia, Minas Gerais, Brasil

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 19 de abril de 2022

Aceite a 20 de novembro de 2022

On-line a 15 de dezembro de 2022

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Resumo

O granuloma central de c�lulas gigantes faz parte de um grupo de les�es osteol�ticas que podem atingir v�rias idades, tem etiologia incerta e tem sido vastamente discutido. Paciente de 10 anos de idade, com aumento volum�trico em corpo mandibular direito, diagnosticado como granuloma central de c�lulas gigantes. O tratamento proposto foi aplica��o de cortic�ide intralesional. Ap�s 8 meses de tratamento foi observada remiss�o da les�o, com neoforma��o �ssea na �rea. O tratamento para o granuloma central de c�lulas gigantes pode ser cir�rgico ou conservador, sendo o tratamento conservador uma excelente op��o para pacientes pedi�tricos, pois gera menos transtornos funcionais e est�ticos para o paciente. Este relato confirma sua boa indica��o visto n�o haver sinais de recidiva de les�o ap�s 42 meses de acompanhamento.

Palavras-chave: Granuloma central de c�lulas gigantes, Patologia, Terapia medicamentosa, Tratamento conservador

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Abstract

The giant cell granuloma is part of a group of osteolytic lesions that can affect patients of different ages, has uncertain etiology, and has been widely discussed. A 10-year-old patient presented with a volumetric increase on the right mandibular body, diagnosed as a central giant cell granuloma. The proposed treatment was the application of intralesional corticosteroids.

After 8 months of treatment, the remission of the lesion was noted, with bone neoformation. Treatment for central giant cell granuloma can be surgical or conservative, and conservative treatment is an excellent option for pediatric patients because it generates fewer functional and aesthetic problems for the patient. This report confirms its good indication as the patient shows no signs of lesion recurrence after 42 months of follow-up.

Keywords: Central giant cell granuloma,Pathology, Drug therapy, Conservative treatment

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Introdu��o

O Granuloma central de c�lulas gigantes (GCCG) � uma les�o intra�ssea, encontrada em uma ampla faixa et�ria, por�m a maioria dos casos s�o relatados antes dos 30 anos de idade.

S�o mais comuns em mulheres e nas por��es anteriores dos ossos gn�ticos, com uma maior preval�ncia na mand�bula.^{1 2}

A etiologia do GCCG ainda permanece controversa, ainda que alguns autores acreditem que seja resultado de um processo reativo, infeccioso ou inflamat�rio.³

Clinicamente � notado um aumento de volume local sem sintomatologia dolorosa e de crescimento lento e expansivo, podendo causar deslocamento dent�rio e dist�rbio oclusal.^{1, 3}

Radiograficamente se apresenta como uma les�o osteol�tica uni ou multiloculada, podendo ter as bordas bem definidas ou n�o e com a possibilidade de ocorrer reabsor��o radicular dos dentes em contato com a les�o.^{4, 5} Os achados histopatol�gicos incluem a presen�a de in�meras c�lulas gigantes multinucleadas, num estroma fibroso, padr�o semelhante ao que ocorre tamb�m em doen�as como querubismo e tumor marrom do hiperparatireiodismo.^{6, 7}

Quanto � sua classifica��o, os GCCG�s s�o divididos em agressivos e n�o agressivos, tendo como caracter�sticas de agressividade um crescimento r�pido e invasivo, reabsor��o radicular e uma maior tend�ncia de recidivas.^{8, 9}

O GCCG pode ser assintom�tico e na maioria das vezes � encontrado atrav�s de radiografias de rotina, sendo seu diagn�stico definitivo realizado atrav�s de bi�psia incisional e exclus�o de doen�as que tenham como caracter�sticas histol�gicas a presen�a das c�lulas gigantes. O diagn�stico diferencial deve ser feito com o tumor marrom do hiperparatireodismo atrav�s do exame de sangue para a avalia��o de hipercalcemia, hipofostatemia e n�veis elevados do horm�nio da paratire�ide.^{3, 10, 11}

Les�es menores n�o agressivas s�o bem tratadas por meio de curetagem, por�m a cirurgia em les�es maiores ou agressivas geralmente � composta por ressec��es amplas e pode resultar em desfigura��o e perda de dentes.¹² Existem tamb�m tratamentos conservadores n�o cir�rgicos, que envolvem o uso de corticoster�ides, calcitonina e interferon α.^{13 ‑ 17}

O objetivo deste trabalho � relatar o uso de aplica��es intralesionais de corticoster�ide como tratamento definitivo para um granuloma central c�lulas gigantes em paciente pedi�trico.

Relato de caso

Paciente de 10 anos, sexo masculino, compareceu ao servi�o de atendimento odontol�gico da faculdade de odontologia da Universidade Federal de Uberl�ndia, com queixa de aumento volum�trico do lado direito da face, sem queixas dolorosas. O exame cl�nico extraoral evidenciou aumento no ter�o inferior da face do lado direto, com consist�ncia dura � palpa��o e sem aspetos inflamat�rios. Ao exame intraoral, o paciente apresentou tumora��o na regi�o de pr�‑molares com mucosa vermelho‑ arroxeada de consist�ncia firme e deslocamento dent�rio (Figuras 1 e 2).

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Figura 1. Aspeto extraoral evidenciando assimetria facial e tumora��o em regi�o bucal � direita.

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Figura 2. Aspeto intraoral evidenciando tumora��o de colora��o vermelho‑arroxeada, associada a altera��o de posi��o do elemento 45.

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Os exames de radiografia panor�mica e oclusal, demonstraram �rea radiol�cida multiloculada na regi�o de corpo mandibular direito, com expans�o das corticais �sseas e afastamento de elementos dent�rios (Figuras 3 e 4). Optou‑se ent�o pela realiza��o de bi�psia incisional para investiga��o diagn�stica. Ap�s assepsia e antissepsia de campo operat�rio, foi realizado bloqueio anest�sico do nervo alveolar inferior, lingual e nervo bucal, bem como, infiltra��o anest�sica com finalidade de hemostasia.

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Figura 3. Radiografia panor�mica evidenciando �rea radiol�cida multiloculada em regi�o de corpo mandibular direito entre os elementos 43 (incluso) e 46 (erupcionado).

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Figura 4. Radiografia oclusal demonstrando expans�o das corticais vestibular e lingual de corpo mandibular direito associada � les�o, al�m de altera��o de posi��o dos elementos dent�rios associados.

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Por meio de incis�o em mucosa gengival com l�mina fria n�mero 15, foram removidos dois fragmentos da les�o com boa profundidade, sem necessidade de osteotomia e posterior sutura com fio de nylon para hemostasia e otimiza��o do reparo.

O exame histopatol�gico evidenciou les�o fusocelular, vascularizada, com alguns vasos apresentando dep�sitos hialinos perivasculares, com �reas hemorr�gicas, contendo in�meras c�lulas gigantes, no geral, distribu�das difusamente por toda a les�o, com �reas lesionais exibindo menor concentra��o delas e tecido �sseo trabecular, lamelar, e focos de tecido osteoide, compat�vel com granuloma central de c�lulas gigantes (GCCG) (Figura 5).

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Figura 5. Les�o fusocelular, vascularizada, com �reas hemorr�gicas, contendo in�meras c�lulas gigantes distribu�das difusamente por toda a les�o e focos de tecido osteoide (H&E x20).

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Para diagn�stico diferencial com outras doen�as contendo c�lulas gigantes multinucleadas como Tumor Marrom do Hiperparatire�idismo, Querubismo e Cisto �sseo Aneurism�tico foram realizados exames laboratoriais, histol�gicos e radiogr�ficos, confirmando a hip�tese de granuloma central de c�lulas gigantes.

Em virtude da idade do paciente e dimens�o da les�o, optou‑se pelo tratamento conservador por meio de aplica��es intralesionais de corticoster�ide. Foram realizadas oito aplica��es de corticoster�ide com intervalos de quinze dias a cada aplica��o, seguindo o protocolo preconizado por Terry et al.¹⁶ Ap�s bloqueio anest�sico local, foi aplicado 1 mL para cada 1 cm2 de �rea radiol�cida, detetada na radiografia panor�mica, da solu��o contendo partes iguais de triancinolona acetonida (10 mg/ml) e lidoca�na 2% com epinefrina 1/100.000. A solu��o foi distribu�da por toda a les�o utilizando seringa de 20 ml e agulha hipod�rmica 25x07 mm, introduzida na face vestibular da mand�bula.

A medica��o pr�‑operat�ria foi amoxicilina 500 mg e dexametasona 4mg, a t�cnica anest�sica de escolha foi o bloqueio alveolar inferior com lidoca�na 2% e adrenalina 1:100.000, o paciente foi medicado no p�s‑operat�rio com amoxicilina 500mg, uma c�psula de 8 em 8 horas por 7 dias, cetorolaco 10 mg um comprimido sublingual por 3 dias de 8 em 8 horas e metamizol 500 mg um comprimido de 8 em 8 horas por 3 dias. Para auxiliar na higiene e controle de infe��o p�s‑operat�ria, foi orientado bochecho com digluconato de clorhexidina 0,12%, 3 vezes ao dia.

Ap�s oito meses desde a �ltima aplica��o, notava‑se redu��o do volume da les�o nos aspetos extra e intraoral, e redu��o da colora��o arroxeada da mucosa inicialmente apresentada pela les�o (Figuras 6 e 7). Com 12 meses do acompanhamento, no exame intraoral, a les�o encontrava‑se amplamente reduzida, com elemento dent�rio retomando sua posi��o habitual, redu��o da expans�o de t�bua �ssea vestibular, colora��o de mucosa mais pr�xima da normalidade. Ao exame radiogr�fico, podia ser notado redu��o do aspeto multiloculado da les�o e maior radiopacidade demonstrando forma��o de novo trabeculado �sseo (Figuras 8 e 9).

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Figura 6. Aspeto extraoral evidenciando regress�o da assimetria facial 8 meses ap�s in�cio do tratamento

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Figura 7. Aspeto intraoral evidenciando regress�o da tumora��o e da colora��o arroxeada da les�o ap�s 8 meses do in�cio do tratamento.

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Figura 8. Aspeto intraoral demonstrando regress�o da tumora��o e da expans�o da cortical vestibular, colora��o da mucosa pr�xima da normalidade e

melhora do posicionamento do elemento 45 na arcada 12 meses ap�s in�cio do tratamento.

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Figura 9. Radiografia panor�mica demonstra diminui��o do aspeto multiloculado e radiol�cido da les�o ap�s 12 meses do in�cio do tratamento.

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Aos 20 meses de acompanhamento, o exame cl�nico evidenciou manuten��o do processo de reparo do tecido mole intraoral e do posicionamento do elemento 45 e o exame radiogr�fico demonstrava trabeculado �sseo com aspetos de normalidade em quase toda a extens�o da regi�o da les�o (Figuras 10 e 11).

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Figura 10. Aspeto intraoral evidencia maior regress�o da expans�o da cortical vestibular e posicionamento do elemento 45 mais adequado na arcada, 20 meses ap�s in�cio do tratamento.

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Figura 11. Radiografia panor�mica evidenciando trabeculado �sseo com aspetos de normalidade em quase toda a extens�o da regi�o da les�o ap�s 20 meses do in�cio do tratamento.

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Com 42 meses de acompanhamento o paciente encontrava‑se sem queixas. Ao exame cl�nico redu��o significativa do volume extraoral e ao exame radiogr�fico, trabeculado �sseo reconstitu�do, com elementos dent�rios erupcionados, sem sinais de radiolucidez ou recidiva da les�o (Figuras 12 e 13).

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Figura 12. Aspeto extraoral demonstra regress�o significativa da assimetria facial, aos 42 meses desde o in�cio do tratamento.

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Figura 13. Radiografia panor�mica evidencia trabeculado �sseo reconstitu�do na regi�o da les�o ap�s 42 meses desde o in�cio do tratamento, com elementos dent�rios erupcionados, sem sinais de radiolucidez ou recidiva dotumor.

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Discuss�o e conclus�es

O Granuloma Central de C�lulas Gigantes apesar de ser uma les�o benigna pode apresentar um car�ter agressivo, podendo causar preju�zos est�ticos, psicol�gicos e funcionais ao paciente.¹ Al�m disso, essa les�o � comumente diagnosticada entre a primeira e terceira d�cada de vida e grande parte das les�es � encontrada em pacientes que ainda est�o na fase de crescimento, o que condiz com o caso relatado nesse trabalho.^{4, 12}

No caso relatado, o GCCG apresentou‑se de maneira agressiva, com crescimento progressivo e expansivo, bem como, deslocamento e mobilidade dent�ria, no entanto uma caracter�stica a ser considerada � a aus�ncia de sintomatologia dolorosa, al�m disso, segundo alguns autores,¹⁷ os GCCG�s na forma agressiva apresentam uma densidade vascular aumentada em rela��o com as les�es n�o agressivas, essa caracter�stica foi observada no caso, como foi descrito o seu aspeto avermelhado na les�o.

O comportamento biol�gico da les�o pode servir de apoio para a defini��o de qual o melhor m�todo para o tratamento, podendo ser cir�rgico ou conservador. O tratamento cir�rgico consiste na enuclea��o e curetagem conservadora, buscando preservar o m�ximo de estruturas anat�micas pr�ximas � les�o, por�m, estes procedimentos podem ser seguidos de recidivas, sendo algumas vezes necess�ria a ressec��o cir�rgica em bloco com margens de seguran�a.^{1, 12} O tratamento conservador consiste em aplica��es de medica��es, atrav�s dos medicamentos como corticoster�ides, calcitonina e interferon α.^{4, 11, 18} No caso relatado, o medicamento de escolha foi triancinolona, devido ao f�cil acesso � medica��o e tamb�m pelo sucesso j� relatado na literatura.^{13, 15, 19} A possibilidade de um tratamento n�o cir�rgico para o GCCG trouxe diversas vantagens para o paciente sendo as principais delas: evitar cirurgias mutilantes, baixo custo de tratamento, poucas sequelas e a n�o necessidade de uma interna��o hospitalar. A injec��o intralesional de corticoster�ides vem sendo relatada com resultados promissores para a regress�o da doen�a, poupando parte das estruturas proximais da les�o, diminuindo o grau de morbidade do procedimento cir�rgico e tamb�m em alguns casos levando � cura completa da les�o, al�m de apresentar facilidade de administra��o e menor invasividade do que os procedimentos cir�rgicos.^{13, 15} No presente caso, este tratamento conservador, teve progn�stico excelente, considerando os aspetos mencionados. No entanto, � importante ressaltar que n�o foi realizado nenhum exame de imagem tridimensional (TC/CBCT); a ortopantomografia apresenta limita��es na avalia��o da extens�o da les�o, n�o permitindo concluir com certeza a efic�cia na resolu��o completa com o tratamento utilizado.

Dois autores, em 1994,¹⁶ relataram a ideia de que os GCCG teriam um componente inflamat�rio que poderia reagir ao contato com um corticoester�ide, associado a um anest�sico local, na propor��o de 1 ml por cm� de les�o. No caso relatado foi utilizado a triancinolona acetonida com anest�sico local lidoca�na 2%, seguindo o princ�pio descrito pelo mesmo autor. As c�lulas gigantes multinucleadas presentes na les�o s�o osteoclastos e os corticoester�ides t�m a capacidade de inibir a atividade destas c�lulas.^{19, 20} Em 2002, autores ²⁰ citaram que os corticoester�ides t�m a��o apopt�tica nas c�lulas semelhantes a osteoclastos. E segundo um estudo,²¹ publicado em 2001, a inje��o intralesional de corticoester�ides se apresenta como uma forma mais segura de administra��o da droga, visto que maiores concentra��es do f�rmaco alcan�am o tecido patol�gico da les�o, aumentando a sua efici�ncia em menores doses.

Um estudo,¹³publicado em 2020, relatou a avalia��o de 11 casos acompanhados de GCCG com tratamento com injec��es intralesional de corticoester�ides e desses mais de 50% apresentaram boa resposta ao tratamento. De acordo a literatura e com caso descrito nesse trabalho, existe uma efic�cia significativa desta modalidade de tratamentos conversador.^{13, 15} Alguns pontos negativos deste tipo de interven��o s�o o tempo prolongado do tratamento e as repetidas inje��es para as aplica��es das medica��es, al�m da necessidade de colabora��o dos respons�veis pelo paciente. No entanto, no presente relato nenhum desses quesitos foi empecilho � condu��o desta terapia no caso deste paciente.

Por fim, o tratamento conservador do granuloma central de c�lulas gigantes � uma medida eficaz que tem o potencial de obten��o de resultados satisfat�rios para os pacientes. O tratamento do caso aqui reportado teve progn�stico satisfat�rio e poupou o paciente de abordagens agressivas e mutiladoras.

Al�m disso, � de grande import�ncia ressaltar que o diagn�stico precoce e a colabora��o do paciente s�o factores fundamentais quando esta modalidade de tratamento � empregada.

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Refer�ncias

¹. Chrcanovic BR, Gomes CC, Gomez RS. Central giant cell lesion of the jaws: An updated analysis of 2270 cases reported in the literature. J Oral Pathol Med. 2018;47:731‑9.

². El‑Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. Lyon: IARC; 2017. 256‑7.

³. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Patologia Oral e Maxilofacial � 4a Ed. de Janeiro R. Elsevier; 2016.

⁴. de Lange J, Van den Akker HP, Van den Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: a review of the literature with emphasis on therapy options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:603‑15.

⁵. Cohen MA, Hertzanu Y. Radiologic features, including those seen with computed tomography, of central giant cell granuloma of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;65:255‑61.

⁶. Hoch B, Hermann G, Klein MJ, Abdelwahab IF, Springfield D. Giant cell tumor complicating Paget disease of long bone. Skeletal Radiol. 2007;36:973‑8.

⁷. Mart�nez‑Tello FJ, Manj�n‑Luengo P, Martin‑P�rez M, Montes‑Moreno S. Cherubism associated with neurofibromatosis type 1, and multiple osteolytic lesions of both femurs: a previously undescribed association of findings. Skeletal Radiol. 2005;34:793‑8.

⁸. Nicolai G, Lor� B, Mariani G, Bollero P, De Marinis L, Calabrese L. Central giant cell granuloma of the jaws. J Craniofac Surg. 2010;21:383‑6.

⁹. Etoz M, Asantogrol F, Akyol R. Central giant cell granulomas of the jaws: retrospective radiographic analysis of 13 patients. Oral Radiol. 2020;36:60‑8.

¹⁰. Silva WSA, Moreira G, Marques IP, Silva AF. Les�o Central de C�lulas Gigantes‑Relato de Caso. Revista Eletr�nica Acervo Sa�de. 2019;(volume suplementar 17):e192.

¹¹. Kruse‑L�sler B, Diallo R, Gaertner C, Mischke KL, Joos U, Kleinheinz J. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101:346‑54.

¹². Lima BC, Pinheiro GL, Pinto LA, Cavalcante MA. Treatment of a central giant cell lesion in the mandible. Natl J Maxillofac Surg. 2021;12:414‑7.

¹³. Nogueira RLM, Osterne RLV, Verde RMBL, Azevedo NO, Teixeira RC, Cavalcante RB. Intralesional injection of triamcinolone hexacetonide as an alternative treatment for central giant cell lesions: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58:e283‑9.

¹⁴. Gon�alves IMF, Luna AHB, de Melo DP, Nonaka CFW, Alves PM. Pharmacological Therapy for Treatment of Recurrent Central Giant Cell Lesion in a Child. J Dent Child (Chic). 2019;86:113‑7.

¹⁵. Borges MV, Nunes MCC, Favretto CO, Garcia NG. Tratamento conservador de extensa les�o de c�lulas gigantes. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2020;61:33‑7.

¹⁶. Terry BC, Jacoway RJ. Management of central giant cell lesion: an alternative to surgical therapy. Oral Maxfac Surg Clin North Am. 1994;6:579�600.

¹⁷. Borges HO, Machado RA, Vidor MM, Beltrao RG, Heitz C, Filho MS. Calcitonin: a non‑invasive giant cells therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:959‑63.

¹⁸. Nogueira RL, Teixeira RC, Cavalcante RB, Ribeiro RA, Rabenhosrt SH. Intralesional injection of triamcinolone hexacetonide as an alternative treatment for central giant‑cell granuloma in 21 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39:1204‑10.

¹⁹. Abukawa H, Kaban LB, Williams WB, Terada S, Vacanti JP, Troulis MJ. Effect of interferon‑alpha‑2b on porcine mesenchymal stem cells. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:1214‑20.

²⁰. Carlos R, Sedano HO. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93:161‑6.

²¹. Kurtz M, Mesa M, Alberto P. Treatment of a central giant cell lesion of the mandible with intralesional glucocorticosteroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:636‑7.

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^*Autor correspondente:

�L�via Bonjardim Lima

Correio eletr�nico: liviabonjardim@hotmail.com

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Declara��o de contribui��o dos autores � CRediT

Luiz Fernando Barbosa de Paulo: Conceitualiza��o, Reda��o � revis�o e edi��o, Supervis�o.

Anny Isabelly dos Santos Souza: Investiga��o, Reda��o do rascunho original.

Caio Fossalussa da Silva: Investiga��o, Reda��o do rascunho original.

Matheus Elias Rossi: Investiga��o, Curadoria dos dados. L�via

Bonjardim Lima: Conceitualiza��o, Reda��o � revis�o e edi��o, Supervis�o.

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1646-2890/� 2022 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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