10.24873/j.rpemd.2022.12.884

Caso Cl�nico

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Condroblastoma do c�ndilo mandibular: Caso cl�nico

Chondroblastoma of the mandibular condyle: A case report

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Vanessa Cador Batu^1,* 0000-0003-4494-9325

Rubens Martins Bastos¹ 0000-0002-9856-5899

Vinicios Ferrari Fornari¹ 0000-0002-9029-9290

Gabriela Caovilla Felin¹ 0000-0002-0539-4227

Ferdinando de Conto¹ 0000-0002-8077-3550

¹ Programa de resid�ncia em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital de Cl�nicas, Universidade de Passo Fundo � UPF, Secretaria Municipal da Sa�de de Passo Fundo � RS, Brasil.

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 1 de mar�o de 2022

Aceite a 20 de novembro de 2022

On-line a 15 de dezembro de 2022

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Resumo

O osteocondroma � um tumor benigno geralmente encontrado no esqueleto axial, por�m raro no complexo craniomaxilofacial. Quando ocorre no esqueleto facial, tem predilec��o pelos processos coronoide e condilar. Este trabalho tem o objetivo de relatar um caso raro de osteocondroma unilateral envolvendo o c�ndilo mandibular em paciente adulto, assim como discutir aspectos relevantes da patologia. Paciente do sexo masculino, 48 anos, compareceu ao servi�o de Cirurgia queixando-se de desvio da mand�bula para o lado direito, limita��o de abertura bucal al�m de desconforto para realizar movimentos mandibulares, com progress�o de 3 anos. Ademais, apresentou aumento de volume na regi�o pr�-auricular esquerda com o mesmo tempo de evolu��o. Ao exame tomogr�fico, apresentava crescimento de contorno irregular do c�ndilo esquerdo medindo 3x1,7x1,4 mm, al�m de apresentar crescimento ativo pelo exame de cintilografia �ssea. Achados compat�veis com osteocondroma, sendo a principal hip�tese de diagn�stico. O tratamento proposto foi a condilectomia total do tumor sob anestesia geral, por via de acesso pr�-auricular, com uso de serra piezoel�trica para diminuir a morbidade do procedimento.

Ainda foi realizada artroplastia e sutura do disco no coto remanescente. O paciente encontra-se em seguimento p�s-operat�rio de 1 ano, apresentando movimentos mandibulares normais e indolores, como tamb�m uma significativa melhora da assimetria facial, que ser� totalmente corrigida com cirurgia ortogn�tica em segundo momento. Os protocolos de tratamento variam de acordo com o tamanho do tumor e a necessidade de corre��o das sequelas causadas no sistema estomatogn�tico pelo seu crescimento.

Palavras-chave: Artroplastia de ATM, Condilectomia, Osteocondroma condylar,

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Abstract

Osteochondroma is a benign tumor usually found in the axial skeleton but rare in the craniomaxillofacial complex. When it occurs in the facial skeleton, it has a predilection for the coronoid and condylar processes. This paper aims to report a rare case of unilateral osteochondroma involving the mandibular condyle in an adult patient and to discuss relevant aspects of the pathology. A 48-year-old male patient presented at the Surgery department complaining of deviation of the mandible to the right side, limitation of mouth opening, and discomfort performing mandibular movements, all with a progression of 3 years. He also presented a volume increase in the left preauricular region with the same evolution time. On tomographic examination, he had an irregular-contour growth of the left condyle measuring 3 x 1.7 x 1.4 mm, in addition to showing active growth by bone scintigraphy. Findings were compatible with osteochondroma, which was the main diagnostic hypothesis. The proposed treatment was total condylectomy of the tumor under general anesthesia via pre-auricular access, using a piezoelectric saw to reduce the morbidity of the procedure. Furthermore, arthroplasty and disc suture were performed on the remaining stump. The patient is in a 1-year postoperative follow-up, with normal and painless mandibular movements, as well as a significant improvement in facial asymmetry, which will be fully corrected by orthognathic surgery.

Treatment protocols vary according to the tumor�s size and the need to correct sequelae in the stomatognathic system caused by its growth

Keywords: TMJ arthroplasty,Condylectomy, Condylar osteochondroma

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Introdu��o

As patologias que envolvem a articula��o temporomandibular, segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, podem ser divididas em: miog�nicas e artrog�nicas. As artrog�nicas, s�o associadas ao componente articular, sendo esse o grupo mais at�pico. Dentro das patologias de origem articular encontram-se os tumores da ATM, que podem ser benignos ou malignos.¹

Os tumores benignos que envolvem a ATM s�o os mais encontrados na popula��o, sendo o osteocondroma o mais comum do esqueleto axial.1 Osteocondroma na regi�o craniomaxilofacial � um achado raro, que pode acometer a base do cr�nio, arco zigom�tico, seio maxilar e mand�bula.² H� predilec��o pelo processo coronoide e c�ndilo mandibular.³

As caracter�sticas cl�nicas do osteocondroma de c�ndilo mandibular apresentam-se como crescimento gradual de contorno irregular, exof�tico de tecido �sseo e cartilaginoso, alterando anatomia e fun��o da regi�o.¹ Devido a regi�o da articula��o temporomandibular ser limitada por um espa�o pequeno, a assimetria facial e a disfun��o temporomandibular s�o evidenciadas.

Esta patologia causa uma altera��o de volume do c�ndilo mandibular que afeta o tamanho e a morfologia da mand�bula, alterando a oclus�o, e indiretamente afetando a maxila pelo crescimento compensat�rio.³ Com isso, pode resultar no desenvolvimento de uma deformidade dento facial, como a prognatismo mandibular sim�trico ou assim�trico, mordida aberta posterior ipsilateral, mordida cruzada, alargamento unilateral da mand�bula para o lado n�o afetado, assimetria facial e limita��o de abertura bucal.³

In�meras teorias t�m sido propostas para a etiopatogenia do osteocondroma.^2-6 Destas, a mais aceita � teoria de Lichtenstein, que sugere que o peri�steo tem potencial para desenvolver as c�lulas �sseas de osteoblastos e condroblastos por mudan�a metapl�sica no peri�steo.⁷ Outra hip�tese � a da presen�a de cartilagem epifis�ria na superf�cie do osso a qual sofre tens�o da inser��o do m�sculo pterigoide lateral, levando ao desenvolvimento do tumor.¹ O trauma tamb�m, � considerado um poss�vel fator desencadeante dessa altera��o.^{1, 7}

As modalidades de tratamento dos osteocondromas do c�ndilo mandibular incluem desde a excis�o local do tumor, condilectomia conservadora, condilectomia radical, com ou sem reconstru��o de ATM.^{8, 9} A tomada de decis�o da escolha da t�cnica ser� baseada em fatores relacionados a localiza��o do tumor e a fus�o deste, com as estruturas adjacentes.⁷ Determinados pacientes podem necessitar de interven��o cir�rgica adicional como a cirurgia ortogn�tica, para corre��o de poss�veis assimetrias faciais e problemas oclusais.⁸

Com isso, este estudo visa relatar um caso cl�nico raro de osteocondroma condilar unilateral em paciente adulto com tr�s anos de evolu��o, descrevendo os achados cl�nicos e radiogr�ficos, efeitos nos maxilares, achados histol�gicos e aspectos relevantes da t�cnica cir�rgica.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos, compareceu ao ambulat�rio de Cirurgia Bucomaxilofacial por encaminhamento da rede p�blica de sa�de, queixando-se de desvio da mand�bula para o lado direito. limita��o da abertura da boca, al�m de desconforto para realizar movimentos mandibulares e significativa queixa �lgica em regi�o temporal e auricular com progress�o de 3 anos. Apresentava, ainda aumento de volume na regi�o pr�-auricular esquerda, abertura bucal de 15 mm com desvio de abertura para direita e deformidade facial de face curta, padr�o classe II. N�o havia hist�rico de trauma ou infec��o ao redor da ATM. Ao exame tomogr�fico, apresentava imagem hiperdensa de grande propor��o com crescimento significativo do contorno irregular do c�ndilo esquerdo medindo 3x1,7x1,4 mm (LL x SI x AP). Ademais, apresentava crescimento ativo pelo exame de cintilografia �ssea. Foi realizado o diagn�stico diferencial cl�nico, incluindo hiperplasia condilar, osteoma, osteocondroma e tumores malignos (Figuras 11, 2, 3 e 4).

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Figura 1. Radiografia panor�mica inicial de diagn�stico, evidenciando les�o em c�ndilo esquerdo.

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Figura 2. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D vista frontal, demonstrando les�o exof�tica em regi�o antero-lateral do c�ndilo mandibular esquerdo. Al�m de crescimento vertical aumentado do ramo mandibular de mesmo lado.

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Figura 3. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D vista frontal, demonstrando les�o exof�tica que se estende para lateral da cavidade glenoide.

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Figura 4. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D vista lateral, demonstrando a extens�o da les�o exof�tica para anterior e lateral da cabe�a condilar.

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As op��es de tratamento foram discutidas e por se tratar de uma les�o tumoral com a necessidade de um diagn�stico definitivo associada �s vari�veis de micrognatismo mandibular, assimetria facial, mal oclus�o de classe II e face curta, o tratamento inicial proposto para o paciente foi a ressec��o do tumor pela t�cnica da condilectomia total com artroplastia e sutura do disco no coto remanescente, sem a reconstru��o imediata da articula��o.

O procedimento transcorreu sob anestesia geral atrav�s de intuba��o nasotraqueal. A via de acesso foi atrav�s da abordagem pr�-auricular, seguindo pela disseca��o dos tecidos, a c�psula articular foi aberta com exposi��o completa do tumor.

O tumor foi removido com uso de serra piezoel�trica para maior seguran�a dos tecidos adjacentes. Ap�s, foi realizada a separa��o do c�ndilo por condilectomia radical na base do colo condilar, seguido por uma artroplastia para melhor adapta��o do coto remanescente e sutura do disco articular na nova posi��o no segmento �sseo, garantindo uma articula��o funcional.

No per�odo transoperat�rio, j� foi poss�vel notar melhora da abertura bucal e nos movimentos mandibulares (Figuras 5, 6, 7, 8 e 9).

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Figura 5. Demarca��o na pele para o acesso pr�-auricular.

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Figura 6. Acesso pr�-auricular, com a c�psula articular da ATM exposta.

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Figura 7. Exposi��o do tumor pelo acesso pr�-auricular.

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Figura 8. Exposi��o do tumor pelo acesso pr�-auricular com osteotomia realizada.

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Figura 9. Artroplastia realizada e disco articular sendo suturado no coto remanescente.

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O exame histopatol�gico, revelou imagem de uma capa cartilaginosa, recobrindo um tecido �sseo imaturo produzido por ossifica��o endocondral, com fibras e tecido cartilaginoso hialino. O componente cartilaginoso varia em espessura e celularidade, em contraste com o c�ndilo normal em crescimento, os condr�citos nos tumores condrog�nicos mostram eosinof�licos intracitoplasm�ticos em gl�bulos hialinos em seu interior. Estes achados confirmaram o diagn�stico de osteocondroma (Figuras 10, 11, 12 e 13).

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Figura 10. Aspecto macrosc�pico da les�o, evidenciando a grande propor��o.

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Figura 11. Aspecto macrosc�pico da les�o.

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Figura 12. L�mina histopatol�gica. Colora��o HE, aumento 2,5. Corte evidenciando les�o constitu�da por tecido cartilaginoso e �sseo.

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Figura 13. L�mina histopatol�gica. Colora��o HE, aumento 2,5. Corte mostrando as capas cartilaginosas, recobrindo tecido �sseo imaturo produzido por ossifica��o endocondral, com fibras e tecido cartilaginoso.

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Nas consultas p�s-operat�rias, o paciente teve �tima evolu��o, relatando melhora das queixas �lgicas intensas na regi�o articular e melhora na abertura bucal. No retorno de 7 dias, a abertura bucal m�xima foi de 40 mm. O paciente apresentou paresia transit�ria do ramo temporal do nervo facial, que teve remiss�o gradual e completa em 6 meses.

O paciente encontra-se em pouco mais de 1 ano de acompanhamento p�s-operat�rio, apresentando abertura bucal satisfat�ria, movimentos mandibulares reestabelecidos e indolores, al�m de uma melhora significativa da assimetria facial.

Protocolo de fisioterapia foi iniciado ap�s o per�odo de cicatriza��o �ssea, incluindo exerc�cios ativos de abertura e excurs�es mandibulares (Figuras 14, 15, 16 e 17). Baseado na hist�ria e caracter�sticas cl�nicas do paciente, exames complementares de imagem, cintilografia e laudo histopatol�gico, confirmou-se o diagn�stico de osteocondroma. Posteriormente, foi feita a reavalia��o da condi��o oclusal e funcional para a tomada de decis�o sobre qual a melhor estrat�gia de reabilita��o final do caso. Ponderadas as vari�veis esquel�ticas e oclusais associadas ao saud�vel movimento articular, a decis�o final foi de cirurgia ortogn�tica de avan�o mandibular combinado com tratamento ortod�ntico preparat�rio para corre��o da m� oclus�o.

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Figura 14. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D p�s-operat�ria imediata, vista frontal.

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Figura 15. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D p�s-operat�ria imediata, evidenciando o c�ndilo mandibular ap�s condilectomia.

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Figura 16. Tomografia Computadorizada com reconstru��o 3D p�s-operat�ria imediata vista lateral, evidenciando aus�ncia do tumor no c�ndilo mandibular e novo formato ap�s artroplastia.

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Figura 17. Controle radiogr�fico de 1 ano p�s-operat�rio de condilectomia, com nova remodela��o do c�ndilo mandibular esquerdo.

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Discuss�o e conclus�es

Os tumores da articula��o temporomandibular e do c�ndilo mandibular s�o incomuns. Considerando a origem endocondral do c�ndilo, pode haver uma suscetibilidade maior para condromas, osteomas e osteocondromas.¹⁰ O osteocondroma � um tumor �sseo raro, quando ocorre, as ep�fises de ossos longos no esqueleto imaturo s�o tipicamente afetadas. Correspondem a menos de 1% dos tumores �sseos prim�rios.¹¹

O osteocondroma � um tumor benigno de crescimento lento cuja apresenta��o cl�nica e caracter�sticas radiol�gicas s�o bem descritos na literatura.^{2, 3, 6}

Segundo Wolford e colaboradores, ³ o osteocondroma pode ser classificado conforme seu padr�o de crescimento e morfologia tumoral, sendo o tipo 2 A, o padr�o exof�tico que se refere a um alargamento da cabe�a e pesco�o condilar com vetor de crescimento vertical predominante; e o tipo 2B trata-se de extens�es tumorais do c�ndilo, geralmente para frente e medial tornando a cabe�a do c�ndilo ampliada e deformada podendo desarticular o mesmo para baixo e para fora da fossa, criando uma altura vertical ipsilateral exagerada da face.³ No presente caso, tratamos um padr�o do tipo 2 A, que possu�a um componente vertical acentuado em que obteve significativa melhora ap�s o tratamento.

Clinicamente, qualquer combina��o de sintomas podem ser notas como dor, hipomobilidade da ATM, perda auditiva parcial ou completa, assimetria, arqueamento da borda inferior da mand�bula, m� oclus�o com mordida aberta ipsilateral, e mordida cruzada contralateral e anterior.² A assimetria no presente caso, foi gradual, ao longo de tr�s anos, evoluindo para mordida cruzada, desvio do mento e inclina��o compensat�ria do arco superior com mudan�as nas inclina��es dos dentes e sintomatologia dolorosa acentuada.

O diagn�stico diferencial do osteocondroma com as demais patologias �sseas, principalmente a hiperplasia condilar, � de extrema import�ncia. A hiperplasia condilar, comparativamente, mostra um crescimento proporcional de um c�ndilo morfologicamente normal, podendo haver alongamento do colo condilar. No osteocondroma, o crescimento � exof�tico havendo um aumento desigual da cabe�a condilar.³

Radiograficamente, diferem atrav�s das radio densidades do tecido duro condilar evidenciando o tumor. Segundo Kolle e colaboradores,¹¹ a diferencia��o entre eles n�o � poss�vel pelos motivos histol�gicos isolados, devendo ser necess�rio achados cl�nicos e radiogr�ficos unidos para estabelecer o diagn�stico definitivo. Meng et al,⁴ relataram 34 casos com apar�ncia cl�nica semelhantes entre hiperplasia condilar e osteocondroma.

A tomografia computadorizada � a principal ferramenta para o diagn�stico de les�es �sseas e possibilita melhor visualiza��o tridimensional da les�o.<⁴ Discriminando-se esta entidade de outras altera��es de crescimento, tumores e neoplasias malignas da regi�o condilar.^{5, 6} O osteocondroma apresenta-se como uma massa de crescimento lobulado com diferentes padr�es de mineraliza��o, de bordos definidos, hiperdenso e em continuidade com a cortical ou medular na cabe�a da mand�bula.¹ Adicionalmente, o exame de cintilografia �ssea com Tc99 � um importante auxiliar na busca de atividade �ssea positiva. Em nosso caso, utilizamos todos os recursos necess�rios para o diagn�stico, sendo a cintilografia �ssea inclu�da no trabalho mostrando capta��o positiva.

V�rios m�todos t�m sido relatados para o tratamento de osteocondromas condilares, com base na natureza benigna da les�o e sua tend�ncia inerente � recorr�ncia.^{7, 12 - 15} Os tratamentos cir�rgicos incluem ressec��o atrav�s de uma excis�o local sem condilectomia, condilectomia conservadora, condilectomia total, com reconstru��o e sem reconstru��o.^{2, 3}

O tratamento por excis�o local est� indicado quando o tumor envolve menos da metade da superf�cie da cabe�a condilar.

Outros casos, envolvendo les�es gigantescas que comprometem os componentes anat�micos e funcionais da articula��o, necessitam de reconstru��o articular total alopl�stica imediata ap�s a condilectomia radical.⁸ Sendo assim, o protocolo de tratamento varia de acordo com o tamanho do tumor e as necessidades de corre��o das sequelas causadas no sistema estomatogn�tico pelo seu crescimento.

A condilectomia radical � indicada quando componentes anat�micos n�o s�o recuper�veis, em que a excis�o completa da les�o sob vis�o direta seja suficiente para a cura.¹² Condilectomia radical com reconstru��o pode ser indicada em casos que a patologia prejudica toda anatomia local.¹¹ Os materiais para a reconstru��o incluem enxerto costocondral, enxerto de costela, enxerto �sseo pediculado local ou pr�tese total de articula��o temporomandibular. Na atualidade, o mais utilizado � o enxerto costocondral aut�geno para reconstru��o da ATM.¹¹ No presente relato, optamos pelo tratamento radical devido as condi��es anat�micas da regi�o e n�o houve a necessidade de reconstru��o, visto que a artroplastia condilar e a sutura do disco foram satisfat�rias em manter a anatomia local.

A condilectomia conservadora tamb�m � discutida na literatura, como uma boa op��o de tratamento.⁷ Possui a vantagem de manter osso mandibular nativo e o discuto articular preservados dentro da articula��o, elimina a necessidade de enxertos e mantem a normalidade da fun��o mandibular.

Contudo, est� indicada para les�es de pequena extens�o, j� que h� risco de remo��o incompleta da les�o.² O tratamento conservador usando apenas curetagem resulta em uma taxa de recorr�ncia 55%, de acordo com Yang e colaboradores.¹¹

Gerbino et al,⁸ em sua serie de casos sistematizam os m�todos de tratamento de acordo com a avalia��o do padr�o tumoral e forma e posi��o do disco articular. Os tumores pequenos, que envolvem menos da metade da superf�cie da cabe�a do c�ndilo ou conectados ao c�ndilo podem ser tratados por excis�o local sob vis�o direta com o uso opcional de osteotomia tempor�ria da base condilar; tumores grandes, que comprometem anatomicamente a articula��o requerem condilectomia radical e reconstru��o imediata com pr�teses totais articulares alopl�sticas. E casos que necessitam corre��o de deformidades dento faciais associadas e inclina��es compensat�rias da maxila concomitante, a cirurgia ortogn�tica pode ser combinada com a ressec��o do tumor.⁸

O diagn�stico e o planejamento do tratamento s�o essenciais nos casos que apresentam assimetria facial e m� oclus�o.⁷ O principal objetivo do tratamento � ressecar a massa e alcan�ar a oclus�o satisfat�ria.⁷ Em diferentes situa��es, a cirurgia ortogn�tica torna-se necess�ria para corrigir deformidade facial associada, principalmente nos casos em que a maxila foi afetada, e deve ser realizada no momento que o cirurgi�o considerar mais oportuno. Vindo de encontro ao presente caso, em que o paciente apresentou uma mal oclus�o, inclina��o compensat�ria da maxila, al�m de apresentar uma deformidade facial de micrognatia mandibular e padr�o face curta, optou-se pela cirurgia ortogn�tica secundariamente como parte do tratamento.

Adicionalmente, um estudo do grupo de Aerden,¹⁶ avaliou a propor��o de pacientes que precisavam de cirurgia ortogn�tica ap�s condilectomia alta. Um total de 52% dos pacientes submetidos a condilectomia alta, necessitaram de cirurgia ortogn�tica corretiva posterior. Todos os pacientes apresentam desvio de linha m�dia mandibular e mordida cruzada, sendo preditores significativos para a indica��o de cirurgia ortogn�tica secund�ria.¹⁶

A anatomia da regi�o do c�ndilo mandibular requer cuidado com as estruturas nobres que a circundam. As vias de acesso para a articula��o temporomandibular s�o de extrema import�ncia na decis�o da t�cnica cir�rgica. O acesso pr�-auricular est� indicado em abordagem para as patologias da ATM, sendo excelente para visualiza��o completa e direta do c�ndilo.¹

Atualmente, t�cnicas minimamente invasivas permitem o tratamento das les�es menores com menor �ndice de morbidade.^{15, 17} A cirurgia com uso de serra piezoel�trica � uma t�cnica que utiliza vibra��es ultrass�nicas para a realiza��o de osteotomias, principalmente em casos onde existam risco de comprometimento dos tecidos moles adjacentes.¹⁷ No caso relatado, a serra piezoel�trica foi utilizada afim de reduzir a morbidade do procedimento cir�rgico, j� que se tratava de uma regi�o altamente delicada.

A literatura mostra que esta les�o apresenta taxas de recidiva extremamente baixas e est� associada a procedimentos conservadores de remo��o incompleta tumoral.⁵ relataram dentre 38 pacientes todos tinham ressec��o e que n�o houve recidiva encontrada nos relatos de ressec��o local.⁵

No entanto, Peroz et al,⁶ investigaram a recorr�ncia entre condilectomia e excis�o local em 34 pacientes. Em 26 deles, a condilectomia foi realizada e 8 pacientes apenas excis�o local.

Nenhuma recorr�ncia foi relatada nos pacientes tratados com condilectomia, enquanto 2 recorr�ncias foram observadas entre os 8 pacientes tratados com excis�o da les�o.⁶ No caso relatado, o paciente encontra-se em 365 dias p�s-operat�riossem sinais de recidiva.

O tratamento do osteocondroma condilar por meio da condilectomia radical se mostra uma t�cnica eficaz, permitindo a recupera��o satisfat�ria da fun��o articular e consequente redu��o do quadro �lgico. Protocolos de tratamento variam de acordo com o tamanho do tumor e a necessidade de correc��o das sequelas causadas no sistema estomatogn�tico pelo seu crescimento. A decis�o de realizar a cirurgia ortogn�tica adicional para corre��o de assimetrias faciais, deve ser considerada com a finalidade de estabilizar a fun��o mandibular e a sa�de do movimento articular.

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Refer�ncias

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^*Autor correspondente:

Vanessa Cador Batu

Correio eletr�nico: vanessacador9@gmail.com

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Agradecimento

Agradecemos a institui��o Hospital de Cl�nicas de Passo Fundo � RS/ BR e tamb�m ao programa de resid�ncia em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em que fazemos parte, que nos permite realizar casos cl�nicos de alt�ssimo n�vel e qualidade, como tamb�m ao corpo docente de preceptores que n�o medem esfor�os para ajudar em todas as etapas do ensino e forma��o dos cirurgi�es, aos colegas residentes que colaboram em todas as partes desse trabalho e amigos que colaboraram nas edi��es das imagens.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Declara��o de contribui��o dos autores � CRediT

Vanessa Cador Batu: Valida��o, An�lise Formal, Curadoria dos dados, Reda��o do rascunho original, Visualiza��o, Investiga��o, Recursos, Software, Metodologia, Reda��o � revis�o e edi��o.

Rubens Martins Bastos: Metodologia, Valida��o, Curadoria dos dados, Reda��o � revis�o e edi��o.

Vinicios Ferrari Fornari: Metodologia, Valida��o, Curadoria dos dados, Reda��o � revis�o e edi��o.

Gabriela Caovilla Felin: Conceitualiza��o, Metodologia, Valida��o, Recursos, Supervis�o, Administra��o do projeto, Recursos, Reda��o � revis�o e edi��o.

Ferdinando de Conto: Conceitualiza��o, Metodologia, Valida��o, Recursos, Supervis�o, Administra��o do projeto, Aquisi��o de financiamento, Reda��o � revis�o e edi��o.

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1646-2890/� 2022 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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