10.24873/j.rpemd.2022.08.873

Caso Cl�nico

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Xantoma verruciforme no palato duro: Caso cl�nico

Verruciform xanthoma on the hard palate: A clinical case

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Karla Lays dos Santos Machado¹ 0000-0002-0685-2429

Izabel Cristina Vieira de Oliveira² 0000-0001-8027-3372

Hassan Lavalier de Oliveira Lima² 0000-0001-9394-4526

Eider Guimar�es Bastos³ 0000-0003-1444-924X

¹ Pr�tica privada, S�o Lu�s, Maranh�o, Brasil.

² Programa de P�s-Gradua��o em Odontologia, Universidade Federal do Maranh�o, S�o Lu�s, Maranh�o, Brasil.

³ Departamento de Odontologia II, Universidade Federal do Maranh�o, S�o Lu�s, Maranh�o, Brasil.

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 4 de fevereiro de 2022

Aceite a 15 de julho de 2022

On-line a 22 de agosto de 2022

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Resumo

O xantoma verruciforme � uma les�o benigna rara que afeta principalmente a mucosa oral. O objetivo deste trabalho � relatar um caso de xantoma verruciforme em palato duro, destacando as caracter�sticas cl�nicas, histol�gicas e abordagem cir�rgica. A paciente do sexo feminino, de 62 anos, apresentava uma les�o nodular circunscrita, exof�tica, de base s�ssil e superf�cie papilar, com colora��o esbranqui�ada ao centro e r�sea ao redor, de consist�ncia firme e assintom�tica � palpa��o, com aproximadamente dez anos de evolu��o. A excis�o cir�rgica foi o tratamento de elei��o. A abordagem cir�rgica apresentou efic�cia no tratamento sem ocorr�ncia de recidiva da les�o ap�s 16 meses de acompanhamento.

Palavras-chave: C�lulas espumosas, Patologia oral, Xantoma verruciforme

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Abstract

Verruciform xanthoma is a rare benign lesion that mainly affects the oral mucosa. This paper aims to report a case of verruciform xanthoma on the hard palate, highlighting its clinical and histological characteristics and the surgical approach. A 62-year-old female patient had a circumscribed, exophytic nodular lesion with a sessile base and papillary surface, whitish at the center and pink in the surroundings, firm and asymptomatic on palpation, with approximately ten years of evolution. Surgical excision was the treatment of choice. The surgical approach was effective in the treatment without recurrence of the lesion after 16 months of follow-up.

Keywords: Foam cells, Pathology oral, Verruciform xanthoma

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Introdu��o

O xantoma verruciforme � uma les�o benigna rara com predile��o pela mucosa oral.^1-3 Relatado pela primeira vez na cavidade oral em 1971 por Shafer,⁴ o xantoma verruciforme se manifesta clinicamente como uma les�o assintom�tica, isolada, bem delimitada, plana ou ligeiramente elevada, geralmente localizada na gengiva, com superf�cie papilar, granular ou verrucosa e cor avermelhada ou r�sea.^2,5 Apresenta ligeira predile��o pelo sexo masculino, especialmente entre a quinta a s�tima d�cada de vida,⁵ podendo ocorrer concomitante a outras les�es bucais⁶ ou ainda manifestar m�ltiplas les�es.^7,8

O diagn�stico histopatol�gico � essencial para o manejo correto da les�o.⁹ Histopatologicamente, o xantoma verruciforme � caracterizado por proje��es papilares ou verrucosas associadas � prolifera��o de epit�lio estratificado pavimentoso com hiperparaceratose e numerosas c�lulas espumosas (c�lulas de xantoma) confinadas na l�mina pr�pria subjacente �s proje��es, e n�o estendidas abaixo das cristas do ret�culo.⁷

O tratamento para xantoma verruciforme consiste na excis�o cir�rgica da les�o, abordagem de tratamento cujo progn�stico � considerado excelente,² e a recidiva extremamente rara.¹

O objetivo deste trabalho � relatar um caso de xantoma verruciforme em palato duro, destacando caracter�sticas cl�nicas, histol�gicas e abordagem cir�rgica.

Relato do caso

A paciente do sexo feminino, de 62 anos, leucoderma, compareceu ao consult�rio odontol�gico apresentando odontalgia e desconforto �sseo em palato duro na regi�o do primeiro molar superior esquerdo.

No exame cl�nico, foi verificada a presen�a de uma les�o nodular circunscrita, exof�tica, de base s�ssil e superf�cie papilar, com colora��o esbranqui�ada ao centro e r�sea ao redor, de consist�ncia firme e assintom�tica � palpa��o (Figura 1).

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Figura 1. Fotografia intrabucal mostrando les�o isolada no palato duro.

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Segundo o relato da paciente, a les�o apresentava uma evolu��o de aproximadamente dez anos.

A partir da hist�ria da les�o e das caracter�sticas cl�nicas observadas, sugeriu-se, como hip�tese diagn�stica inicial, o papiloma escamoso. O tratamento de elei��o foi a excis�o cir�rgica da les�o. Durante a anamnese, a paciente relatou estar em acompanhamento m�dico e fazendo uso de bisfosfonato para tratamento de osteoporose (residronato s�dico 35 mg). Portanto, foram solicitados exame de imagem (tomografia computadorizada da maxila) (Figura 2) e telopept�dio carboxiterminal do col�geno tipo I (CTx-plasm�tico), um marcador bioqu�mico de remodela��o �ssea, a fim de estimar o n�vel de atividade metab�lica do osso maxilar e avaliar o risco de osteonecrose ap�s a excis�o da les�o.

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Figura 2. Corte tomogr�fico sem evid�ncias de altera��es �sseas

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O resultado do CTx-plasm�tico (77 pg/dl) indicou alto risco para o desenvolvimento de osteonecrose. Uma vez que o tecido �sseo ficaria exposto at� a completa cicatriza��o por segunda inten��o, foi solicitada a suspens�o do medicamento por seis meses e a realiza��o de um novo exame ap�s esse intervalo, com acompanhamento mensal da les�o.

Ap�s o per�odo de seis meses, a les�o permaneceu com as mesmas caracter�sticas cl�nicas pressupostas de papiloma escamoso e o novo resultado do CTx-plasm�tico (172 pg/dl) indicou risco m�nimo para o desenvolvimento de osteonecrose, possibilitando a sequ�ncia do tratamento proposto, a excis�o cir�rgica. A abordagem foi realizada sob a anestesia local, por meio de incis�o simples, com l�mina de bisturi n�mero 12c, contornando a les�o sem margem de seguran�a, acompanhada de irriga��o de soro fisiol�gico 0,9% (Figura 3). Ap�s a curetagem e irriga��o do leito cir�rgico, suturou-se o tecido mucoso com fio de nylon 5.0, totalizando cinco pontos individuais sem aproxima��o dos bordos cruentos de tecidos, conduzindo a uma cicatriza��o por segunda inten��o.

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Figura 3. S�tio cir�rgico ap�s a excis�o da les�o.

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Ap�s a excis�o da les�o, a pe�a cir�rgica, com dimens�es de 1,0 x 0,9 x 0,3 cm (Figura 4), foi enviada para an�lise histopatol�gica, na qual se detectou acantose e extensa hiperqueratiniza��o do epit�lio pavimentoso estratificado, com proje��es alongadas em dire��o � l�mina pr�pria. Observou-se, tamb�m, fendas e criptas entre as proje��es epiteliais preenchidas por paraceratina (Figura 5). Subjacente, notou-se a presen�a de eixos de tecido conjuntivo vascularizado, em que s�o observados numerosos macr�fagos espumosos, tra�o peculiar que determina o diagn�stico de xantoma verruciforme (Figura 6). Mais profundamente, o tecido conjuntivo apresentou discreto infiltrado inflamat�rio justa-epitelial e extensa �rea hemorr�gica.

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Figura 4. Pe�a cir�rgica.

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Figura 5. Exame histopatol�gico evidenciando acantose e extensa hiperqueratiniza��o do epit�lio pavimentoso estratificado com proje��es alongadas em dire��o � l�mina pr�pria (HE, 40 X).

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Figura 6. Numerosos macr�fagos espumosos determinando o diagn�stico de xantoma verruciforme (HE, 100 X).

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A paciente permanece sob acompanhamento e, 16 meses ap�s a realiza��o do procedimento cir�rgico, n�o apresenta sinais cl�nicos de recidiva (Figura 7).

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Figura 7. Fotografia intrabucal mostrando aus�ncia de recidiva 16 meses ap�s abordagem cir�rgica.

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Discuss�o e Conclus�es

Este relato apresentou um caso cl�nico de xantoma verruciforme, com evolu��o de aproximadamente dez anos e sem hist�rico de trauma, o tratamento e o acompanhamento da les�o.

No caso relatado, foi verificada clinicamente les�o nodular circunscrita, exof�tica, de base s�ssil e superf�cie papilar, com colora��o esbranqui�ada ao centro e r�sea ao redor, de consist�ncia firme e assintom�tica � palpa��o, localizada em palato duro, o segundo s�tio mais acometido, embora possa ocorrer em qualquer regi�o da mucosa oral,¹⁰ al�m de s�tios extrabucais como vulva, escroto, p�nis, �nus e outras regi�es mucocut�neas.^{2, 3}

O diagn�stico diferencial incluiu les�es com caracter�sticas similares, como papiloma escamoso, verruga vulgar e condiloma acuminado, al�m de les�es malignas, como carcinoma verrucoso e carcinoma de c�lulas escamosas.^{1, 11} A partir do relato da paciente durante a anamnese e das caracter�sticas observadas no exame cl�nico, foi sugerido o diagn�stico de papiloma escamoso. Somente ap�s a an�lise histopatol�gica, o correto diagn�stico do xantoma verruciforme foi estabelecido, enfatizando a import�ncia do exame histopatol�gico no diagn�stico da les�o.

Segundo a an�lise histopatol�gica, tr�s tipos de xantoma verruciforme s�o reconhecidos com base na arquitetura microsc�pica da superf�cie. Embora o Tipo C (tipo plano), que apresenta acantose leve, alongamento vari�vel das criptas epiteliais e uma fina camada de paraqueratose, seja apontado como o mais frequente,^{2, 12} o caso relatado foi identificado como Tipo A (tipo verrucoso), que apresenta hiperparaceratose, acantose e alongamento das criptas epiteliais, sendo evidenciado no exame histopatol�gico acantose e extensa hiperqueratiniza��o do epit�lio pavimentoso estratificado, com proje��es alongadas em dire��o � l�mina pr�pria.

A associa��o do xantoma verruciforme a les�es pr�vias ou concomitantes na mucosa oral, como l�quen plano, p�nfigo vulgar, carcinoma in situ e carcinoma epiderm�ide, foram relatadas.⁷ Contudo, no caso apresentado, nenhuma outra altera��o foi identificada na cavidade oral.

Devido a condi��o sist�mica da paciente, que relatou fazer uso de bisfosfonato para tratamento de osteoporose, a tomografia computadorizada e o CTx-plasm�tico foram solicitados como exames complementares, a fim de avaliar o risco de osteonecrose ap�s a excis�o da les�o. O uso cr�nico de bisfosfonatos pode levar � osteonecrose dos maxilares e qualquer interven��o odontol�gica �ssea pode desencadear o processo.¹³ Sendo assim, em condi��es sist�micas favor�veis, pode ser considerada a possibilidade de uma suspens�o tempor�ria do bisfosfonato previamente a procedimentos cir�rgicos invasivos,¹⁴ como foi realizado no caso relatado.

O tratamento do xantoma verruciforme consiste na excis�o cir�rgica da les�o. A les�o apresenta um bom progn�stico e a recidiva e maligniza��o dessa les�o raramente s�o documentados.¹¹ Contudo, tr�s casos de recidiva na regi�o do palato duro foram relatados,¹⁰ o que indica a necessidade de proserva��o dos casos. No relato apresentado, a excis�o cir�rgica da les�o foi a abordagem realizada. Dessa maneira, a paciente permanece sob acompanhamento e, 16 meses ap�s o procedimento cir�rgico, n�o apresenta sinais de recidiva.

A ocorr�ncia de les�es m�ltiplas ou disseminadas do xantoma verruciforme � extremamente rara.¹¹ Em um relato de condi��o generalizada, Huang et al.¹⁵ utilizaram a crioterapia criog�nica como abordagem terap�utica. Embora nem todas as les�es tenham sido tratadas, n�o foi observada recidiva ap�s 18 meses de acompanhamento. Este foi o primeiro relato de sucesso no tratamento do xantoma verruciforme por meio da crioterapia, portanto, a excis�o cir�rgica permanece a primeira alternativa de escolha no tratamento da les�o.

O xantoma verruciforme � uma les�o benigna que apresenta aspectos cl�nicos semelhantes a outras les�es, portanto, faz-se necess�ria a an�lise histopatol�gica de forma a estabelecer o diagn�stico definitivo. A excis�o cir�rgica � a t�cnica recomendada para tratamento da les�o, demonstrando efic�cia no caso relatado.

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^*Autor correspondente:

Hassan Lavalier de Oliveira Lima

Correio eletr�nico: hassan.lima@gmail.com

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Agradecimento

Agradecemos � Profa. Dra. �rika Martins Pereira pelas fotografias e o Prof. Dr. Jos� Ribamar Sabino Bezerra J�nior pela revis�o inicial.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Declara��o de contribui��o dos autores � CRediT

Karla Lays dos Santos Machado: Investiga��o, Reda��o do rascunho original.

Izabel Cristina Vieira de Oliveira: Supervis�o, An�lise formal, Valida��o, Visualiza��o, Reda��o � revis�o e edi��o.

Hassan Lavalier de Oliveira Lima: An�lise formal, Visualiza��o, Reda��o � revis�o e edi��o.

Eider Guimar�es Bastos: Conceitualiza��o, An�lise formal, Metodologia, Administra��o do projeto, Supervis�o, Valida��o.

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1646-2890/� 2022 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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