10.24873/j.rpemd.2021.12.854

Caso Cl�nico

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Frenectomia labial superior na denti��o mista associada a diastema interincisivo: relato de caso

Superior labial frenectomy in mixed dentition associated with interincisal diastema: a case report

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Ariane Carvalho Moreira Santana¹ 0000-0001-6478-4148

Fernanda Saldanha da Silva dos Humildes¹ 0000-0003-2897-4707

Ana Maria Souza Gomes Cabral¹ 0000-0002-2472-8800

Gabriela Mancia de Gutierrez² 0000-0003-1538-5823

Vanessa Tavares da Silva Fontes² 0000-0003-3012-0049

¹ Centro Universit�rio AGES, Paripiranga, BA, Brasil.

² Departamento de Odontologia, Centro Universit�rio AGES, Paripiranga, BA, Brasil.

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 7 de mar�o de 2021

Aceite a 22 de dezembro de 2021

On-line a 30 de dezembro de 2021

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Resumo

O freio labial superior, frequentemente, pode apresentar altera��o em sua estrutura e forma, causando um diastema interincisivo, al�m de problemas quanto � higieniza��o, fona��o e recess�o gengival. Este trabalho tem como objetivo apresentar o caso cl�nico de uma paciente na fase infantil, com denti��o mista e leve diastema interincisivo devido � posi��o do freio, a quem foi indicada e realizada a frenectomia labial superior. Paciente de 8 anos de idade, sexo feminino, saud�vel, com presen�a de freio labial superior fibroso, de inser��o baixa, que produzia isquemia ao ser tracionado, apresentava espa�o interincisal, al�m de hist�rico heredit�rio de diastema. Foi realizada frenectomia, atrav�s da t�cnica de Archer modificada, a qual foi indicada em momento oportuno neste caso, uma vez que a paciente apresentava o freio labial superior com inser��o baixa, diastema interincisivo, bem como havia hist�rica familiar desta altera��o.

Palavras-chave: Cirurgia bucal, Diastema, Freio labial, Odontopediatria.

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Abstract

Often, the upper labial frenum can exhibit changes in its structure and shape that cause a midline diastema, in addition to problems with hygiene, phonation, and gingival recession. This paper aims to present the clinical case of an 8-year-old healthy female patient with mixed dentition and a slight interincisal diastema due to the position of the frenum who was indicated to upper lip frenectomy. She had a hereditary history of diastema and presented with an interincisal space and a fibrous upper labial frenum of low attachment that produced ischemia during traction. Frenectomy was performed using the modified Archer technique, which was indicated timely since the patient had the upper labial frenum with low attachment, an interincisal diastema, and a family history of this alteration.

Keywords: Oral surgery, Diastema, Labial frenum, Pediatric dentistry.

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Introdu��o

O freio labial, tamb�m denominado como fr�nulo, � uma membrana mucosa constitu�da de tecido fibroso ou fibromuscular, situada na regi�o acima dos incisivos centrais, mais precisamente na linha m�dia, que vai desde o fundo do sulco vestibular na face interna do l�bio at� o processo alveolar, na jun��o mucogengival.^{1, 2}

Frequentemente, o freio labial pode apresentar altera��es em sua estrutura e forma, provocando diastema, apar�ncia est�tica desfavor�vel, problemas de fona��o e inflama��o gengival.

Esta �ltima altera��o, que pode gerar doen�as periodontais,^{1, 3 ‑ 5} decorre da acumula��o de biofilme dada a dificuldade de higieniza��o resultante de dor na regi�o pr�xima ao freio labial, que, por sua vez, � causada pela tra��o dos l�bios.

Na inf�ncia, o freio labial � mais espesso durante a denti��o dec�dua, mas �s vezes esta circunst�ncia perdura na denti��o mista, o que provoca diastema fisiol�gico, algo desej�vel nessa fase.^{6, 7} Todavia, h� casos que s�o considerados anormais e necessitar�o de interven��o, tais como: hipertrofia do freio; modifica��es quanto ao posicionamento; persist�ncia do freio p�s‑irrup��o dos incisivos centrais e laterais superiores permanentes e, principalmente, dos caninos. Esta persist�ncia no posicionamento e/ou volume do freio poder� provocar um diastema interincisal.^{1, 4, 7}

Quando existe altera��o do posicionamento normal do freio labial, a frenectomia � a cirurgia indicada, realizada no consult�rio dent�rio, sob anestesia local, com excis�o completa do freio, tecido interdental e papila palatina atrav�s de bisturi convencional, bisturi el�trico ou a laser.^{2, 8} Existem in�meras t�cnicas para a remo��o do freio, como por exemplo: Archer com duplo pin�amento, Archer modificada com pin�amento simples, Chelloti, Wassmund, Mead, Howe e Laser.⁹

A frenectomia deve ser considerada quando se pretende evitar ou amenizar problemas morfofuncionais e est�ticos.

Para alguns autores, o momento ideal para a interven��o cir�rgica deve ser ap�s a erup��o dos incisivos centrais e laterais permanentes na faixa et�ria entre 8 e 10 anos.^{7, 10}

Todavia, existem autores que s�o mais conservadores quanto ao tempo de interven��o e preferem aguardar a erup��o dos caninos superiores permanentes para realizar a interven��o cir�rgica.¹¹

No seguimento das considera��es acima, este trabalho tem como objetivo apresentar o caso cl�nico de uma paciente na fase infantil, denti��o mista, com freio labial superior persistente associado � condi��o heredit�ria e a um leve diastema interincisal, no qual se optou pelo tratamento cir�rgico de remo��o do freio, al�m de analisar e discutir o momento ideal para a interven��o de remo��o do freio na denti��o mista.

Caso cl�nico

Paciente de oito anos de idade, sexo feminino, procuro a Cl�nica Integrada do Curso de Odontologia do Centro Universit�rio Ages (UniAges) juntamente com seu respons�vel para consulta dent�ria. Durante a anamnese e o exame cl�nico, foi observada a presen�a de freio labial superior fibroso que produzia isquemia ao ser tracionado e espa�o interincisal (Figura 1), al�m de hist�rico heredit�rio paterno de diastema. Foi realizada radiografia periapical da regi�o para avalia��o dos dentes e das estruturas de suporte. A paciente estava na fase de denti��o mista com a presen�a dos incisivos centrais e laterais superiores permanentes; com aus�ncia dos caninos permanentes, ainda em processo de erup��o dent�ria, n�o apresentava inflama��o gengival, controle satisfat�rio de biofilme (menor que 20%) nem altera��o sist�mica. Assim sendo, diante da avalia��o foi sugerido a cirurgia de frenectomia do freio labial superior.

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Figura 1. Diagn�stico cl�nico do freio labial com inser��o baixa e diastema interincisal.

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A t�cnica cir�rgica de escolha foi Archer modificada, tamb�m denominada como pin�amento simples. Antes do procedimento cir�rgico foi realizada antissepsia intraoral com bochecho, por 1 minuto, de Digluconato de Clorexidina 0,12% (Colgate, Brasil) e antissepsia extraoral com a mesma subst�ncia a 2% (Rioqu�mica, Brasil) com gaze est�ril e pin�a. Ap�s a anestesia t�pica com Benzoca�na 20% (DFL, Brasil) em fundo de sulco e regi�o entre os incisivos centrais superiores, foi realizada anestesia local com Lidoca�na 2% com epinefrina 1:1000.000 (DFL, Brasil), atrav�s do bloqueio do nervo alveolar superior anterior (bilateralmente); as anestesias infiltrativas foram em fundo de sulco labial e rebordo. Por�m, a infiltra��o do anest�sico n�o foi t�o pr�xima � inser��o do freio para n�o alterar as refer�ncias anat�micas e, consequentemente, afetar a �rea abordada no procedimento cir�rgico. Al�m disso, foi realizada anestesia intrapapilar e no nervo nasopalatino, com a utiliza��o de um total de 2 anestubos para todo o procedimento.

Em seguida, foi realizado o pin�amento na posi��o apical do freio com a pin�a hemost�tica Kelly e foram efetuadas duas incis�es verticais com l�mina de bisturi n.� 15c (Solidor, Brasil) em forma de �v�, com incis�o no fundo de sulco at� a regi�o da papila interincisiva para a remo��o do freio labial superior em n�vel supra periosteal (Figura 2‑3-4-5).

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Figura 2. Uso da pin�a Kelly para apreender o freio labial.

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Figura 3. Incis�o em forma de �V�.

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Figura 4. Remo��o do freio labial superior.

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Figura 5. Remo��o do freio em n�vel supraperiosteal.

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Essa papila interincisiva foi preservada para n�o provocar um espa�o negro (black space). Ap�s a remo��o do tecido fibroso entre o segmento interdental e a papila interincisiva na regi�o palatina, foi realizado um debridamento com gaze (Cremer, Brasil), ou seja, uma fenestra��o �ssea (Figura 6), fazendo uma pequena fric��o entre os dentes para remover as fibras mais internas que estavam em contato com o osso. Em seguida, foi feito a divuls�o dos bordos, isto �, um descolamento do tecido mucoso em rela��o ao tecido muscular e remo��o de fibras que se encontravam unidas ao osso. Esse procedimento foi feito com a pin�a Dietrich para pin�amento dos bordos, inser��o da tesoura sempre fechada dentro do tecido e s� era aberta dentro do plano mucoso, fazendo a divuls�o dos tecidos. Foram encontradas algumas gl�ndulas salivares menores e estas foram removidas.

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Figura 6. Debridamento com gaze (fenestra��o �ssea).

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Durante todo o procedimento foram realizadas compress�es com gazes para manter a hemostasia. Realizou‑se sutura em toda a extens�o da incis�o (Figura 7), atrav�s de pontos simples, com fio de seda 4.0 (Procare, China). A primeira sutura foi realizada no fundo de sulco at� toda a extens�o de tecido mole do l�bio, ao passo que a gengiva inserida pr�xima aos dentes n�o recebeu sutura e teve uma cicatriza��o por segunda inten��o. Ao final, foi realizado irriga��o copiosa com soro fisiol�gico 0,9% (Eurofarma, Brasil) e feito uma compressa com gaze (Cremer, Brasil) no local e a paciente orientada a retornar ap�s uma semana para remo��o da sutura. Al�m de orienta��es p�s‑operat�rias, quanto � higiene bucal e dieta, foi prescrito Digluconato de Clorexidina 0,12% (Colgate, Brasil), para bochechar 10 ml, por 1 minuto, 12/12h; Ibuprofeno 100 mg (Medley, Brasil), para tomar 25 gotas de 8/8h por 7 dias. N�o ocorreu qualquer intercorr�ncia durante e ap�s o ato cir�rgico e a cicatriza��o se deu conforme o esperado, tamb�m sem intercorr�ncias.

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Figura 7. Sutura com pontos simples.

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A paciente retornou para acompanhamento cl�nico ap�s 12 meses (Figura 8), realizada uma nova avalia��o funcional, na qual a paciente possu�a Classe II de Angle subdivis�o esquerda, al�m de discreta falta de espa�o para a erup��o do canino esquerdo e foi encaminhada para o ortodontista.

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Figura 8. Nova inser��o do freio labial superior ap�s 1 ano da frenectomia labial superior.

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Discuss�o e conclus�es

Dentre os autores analisados que abordam este tema, houve concord�ncia em rela��o ao diagn�stico. O diagn�stico do freio labial superior se d� atrav�s da an�lise cl�nica, ou seja, exame cl�nico detalhado, analisando se h� presen�a de diastema, associa��o a causas heredit�rias, inser��o baixa, hipertrofia do freio, isquemia da papila ao ser tracionada,^{6, 7}>al�m da utiliza��o de exames radiogr�ficos, pois casos de odontomas, dentes supranumer�rios e cistos odontog�nicos podem causar diastemas interincisivos.12 No presente caso, houve todas estas avalia��es, que levaram ao diagn�stico de freio labial superior anormal.

Quanto � interven��o por meio do procedimento cir�rgico, a indica��o principal da frenectomia � quando existe um freio em posi��o anormal. Por�m, o freio precisa estar provocando uma defici�ncia, seja na morfologia, na fun��o e/ou est�tica.^{2, 7, 10}No trabalho exposto, o caso apresentou as caracter�sticas diagn�sticas favor�veis para a interven��o cir�rgica, com presen�a do freio com inser��o baixa, diastema interincisal, hist�rico familiar paterno de diastema, idade da crian�a de 8 anos e a fase da denti��o mista.

Existem diversas t�cnicas cir�rgicas para a remo��o do freio, que ir�o variar conforme o tipo de inser��o do freio, envolvimento com estruturas anexas e perfil do paciente.⁹

Por isso, � de suma import�ncia realizar um diagn�stico detalhado, com o objetivo de preconizar o tratamento adequado para cada indiv�duo.⁸ Dentre as diversas t�cnicas, a de duplo pin�amento - tamb�m denominada de t�cnica de Archer - e a Archer modificada s�o as t�cnicas mais utilizadas.

Esta �ltima � realizada atrav�s do pin�amento com uma pin�a hemost�tica no freio e sua remo��o atrav�s da excis�o. Ap�s a remo��o do freio, foi realizada uma divuls�o das fibras com a tesoura e sutura cont�nua simples. O p�s‑operat�rio � bastante satisfat�rio.⁹ Escolheu‑se a t�cnica de Archer modificada para o caso em comento, em raz�o de sua simplicidade e rapidez, que possibilitaram um controle homeost�tico imediato.

Quanto � �poca ou idade ideal para a realiza��o da frenectomia, ainda � algo bastante discutido entre a classe odontol�gica e h� diverg�ncias entre os autores. O mesmo se diga quanto � sua combina��o com o tratamento ortod�ntico. Alguns autores preconizam prud�ncia quanto � ado��o da frenectomia antes da erup��o dos caninos, pois, segundo eles, deve‑se esperar a fase do �patinho feio�, que ocorre entre os 8 e 12 anos. Isso porque observaram uma grande probabilidade de atrofia do freio e o encerramento do diastema de forma fisiol�gica.^{9, 11, 12}

Por�m, outros autores recomendam a interven��o cir�rgica ap�s a erup��o dos laterais permanentes superiores. A indica��o durante essa fase � para freio com inser��o baixa na papila palatina, freio hipertr�fico, que pode desencadear diastema consider�vel, al�m da associa��o com causas heredit�rias.^{5, 7} O caso cl�nico espec�fico apresentava tais altera��es e indica��es de acordo com a literatura, o que justificou a tomada de decis�o de intervir mais precocemente.

Em um estudo¹³ envolvendo 59 pacientes com diastema intercinsivo, duas terap�uticas foram testadas, 31 (52,5%) realizaram apenas tratamento ortod�ntico e 27 (45,8%) realizaram frenectomia labial e ortodontia. Ap�s 19 meses de acompanhamento, p�de‑se observar que o encerramento do diastema interincisivo foi mais previs�vel quando realizado frenectomia juntamente com o tratamento ortod�ntico. Os autores ainda conclu�ram que a frenectomia pode ser indicada antes da erup��o dos caninos permanentes em diastemas maiores, quando o encerramento espont�neo sugere d�vida.¹³ No caso relatado, a frenectomia foi realizada ainda sem a erup��o dos caninos, seja porque n�o havia necessidade aparente para tratamento ortod�ntico, seja em raz�o do padr�o paterno - diastema persistente em denti��o permanente.

Na literatura vigente, n�o h� um consenso quanto � melhor idade para a interven��o da frenectomia labial. Alguns autores sugerem interven��o ainda na denti��o dec�dua.¹⁴ Depender� de diversos fatores, como os j� relatados acima. Por�m, quando se realiza a cirurgia no momento ideal de acordo com cada caso ou paciente, esta conduta pode prevenir uma prov�vel interven��o ortod�ntica. Os autores s�o un�nimes quanto � n�o indica��o da cirurgia na dentadura dec�dua, salvo em casos extremos, como freios hipertr�ficos ou que provoquem algum problema funcional.

Dada a falta de concord�ncia na literatura quanto � fase ideal para a realiza��o da frenectomia do freio labial anormal, o presente trabalho trouxe esta tem�tica de relev�ncia ainda em quest�o, o que evidenciou a import�ncia de serem avaliadas caracter�sticas espec�ficas de cada caso ap�s a an�lise diagn�stica para a tomada de decis�o do melhor momento de interven��o.

O tratamento relatado se deu em momento oportuno, uma vez que a paciente apresentava os requisitos para a realiza��o da frenectomia, estava na fase de denti��o mista, seus incisivos centrais e laterais superiores permanentes j� estavam erupcionados, apresentava diastema associado � causa heredit�ria, bem como inser��o baixa do freio.

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Refer�ncias

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^*Autor correspondente:

Gabriela Mancia de Gutierrez

Correio eletr�nico: gabrielamancia@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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1646-2890/�2021 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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