10.24873/j.rpemd.2021.03.830

Caso Cl�nico

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Reconstru��o total do pavilh�o auricular com pr�tese bucomaxilofacial: Caso cl�nico

Total reconstruction of the auricle with a maxillofacial implant: a case report

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Jo�o V. Calazans Neto^1,*

Ta�se C. de Oliveira Sousa¹

Guilherme A. Meyera,²

Viviane Maia B. de Oliveiraa,²

¹ Curso de Odondologia, Escola Bahiana de Medicina e Sa�de P�blica, Salvador, Bahia, Brasil

² Curso de Odontologia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Bahia, Brasil

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^*Correspond�ncia:

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Historial do artigo:

Recebido a 21 de setembro de 2020

Aceite a 2 de mar�o de 2021

On-line a 31 de mar�o de 2021

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Resumo

Este trabalho objetiva, atrav�s de um caso cl�nico, demonstrar a import�ncia da reconstru��o prot�tica em pacientes mutilados de face, com perda do pavilh�o auricular. Trata-se de um paciente de 47 anos, masculino, que procurou o Servi�o de �Pr�tese Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, queixando-se de falta do pavilh�o auricular esquerdo devido a trauma por acidente automobil�stico, que resultou na perda total da orelha. Ao exame f�sico foi detectado bom estado de sa�de geral. Ap�s exame cl�nico/anamn�sico, foi planeada a confe��o de uma pr�tese auricular em resina acr�lica retida por adesivo. P�de-se concluir que reabilitar uma �rea perdida na face � desafiador, principalmente quando se tem de devolver tanto a parte anat�mica quanto a parte psicol�gica. Contudo, apesar das diverg�ncias de t�cnicas e materiais contidas na literatura, um planeamento bem executado oferece resultados satisfat�rios e devolve a harmonia facial do indiv�duo.

Palavras-chave: Implante de pr�tese, Pavilh�o auricular, Reabilita��o, Traumatismos faciais.

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Abstract

This case report aims to demonstrate the importance of a full prosthetic facial reconstruction in facially mutilated patients without an auricle. A 47-year-old male patient visited the Maxillofacial Prosthesis Service of the Dental School of the Federal University of Bahia complaining of lack of his left ear due to an automobile accident trauma, which resulted in total ear loss. Physical examination revealed good general health. After clinical and anamnestic examination, an auricular prosthesis in acrylic resin was planned. This case report shows that rehabilitating a lost area is challenging, especially when both anatomical and psychological recovery are required. Despite the technical and material divergences in the literature, well-executed planning offers satisfactory results and restores the individual�s facial harmony.

Keywords: Prostheses and implants, Ear auricle, Rehabilitation, Facial injuries

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Introdu��o

Os defeitos faciais podem ser decorrentes de traumas, desenvolvimento de malforma��es cong�nitas e interven��es cir�rgicas para a remo��o de tumor. Esses defeitos atribuem problemas n�o apenas funcionais, est�ticos, mas tamb�m na qualidade de vida do indiv�duo, afastando‑o da sua vida social, trazendo assim, grande desafio para uma equipe multidisciplinar.¹

A recupera��o desses defeitos � obtida por meio de reconstru��es aut�genas ou pr�teses bucomaxilofaciais (PBMF) com reten��es anat�micas, cir�rgicas, qu�micas e mec�nicas.² Para a escolha da t�cnica de reconstru��o, fatores como tamanho do defeito, qualidade do tecido, estruturas �sseas, hist�rico de radioterapia e fator econ�mico, devem ser analisados na escolha da t�cnica de reconstru��o.³

A origem da reconstru��o prot�tica de defeitos faciais se faz presente desde as antigas m�mias eg�pcias, quando constru�am olhos, nariz e orelhas artificiais com materiais de sua cultura, como barro, argila, ouro, restaurando assim a identidade do indiv�duo.⁴

Desta forma, a PBMF pode ser definida como a arte e a ci�ncia dedicada � reabilita��o anat�mica e funcional das estruturas est�ticas intra e/ou extraoral, desde perdas extensas da maxila e mand�bula �s fendas labiopalatinas, bem como a pr�tese nasal, ocular, auricular e oculopalpebral.⁵

Os materiais mais utilizados na confe��o da pe�a prot�tica s�o os silicones e a resina acr�lica termicamente ativada, sendo que esta apresenta menor custo, f�cil manipula��o, facilmente repar�vel al�m de biocompatibilidade comprovada.

Entretanto, pode causar descolora��o quando do uso prolongado de determinados agentes de limpeza como o hipoclorito de s�dio e deslocamento da pe�a prot�tica em virtude do seu peso ser superior ao das pr�teses confecionadas em silicone, influenciando no tipo de reten��o planeada. Os silicones, apesar de serem menos resistentes do que as resinas acr�licas, devido � sua baixa resist�ncia ao rasgamento, favorecem resultados esteticamente melhores, uma vez que permitem a caracteriza��o de cor por meio de pigmenta��o tanto intr�nseca quanto extr�nseca, enquanto que as resinas acr�licas possibilitam apenas uma pigmenta��o intr�nseca. Al�m disso, os silicones permitem uma margem mais delgada, proporcionando uma transi��o mais sutil entre pr�tese e pele o que, aliado � mobilidade, permite um aspeto mais integrado em compara��o com a resina acr�lica. No entanto, possuem um valor mais alto que estas, o que dificulta a sua utiliza��o por determinados profissionais ou alguns servi�os p�blicos.⁶

O avan�o tecnol�gico na �rea de materiais possibilitou a similaridade da pr�tese em termos de forma, textura e morfologia de uma orelha sadia, mas ainda carece de um tom que seja capaz de transluzir naturalidade sob luminosidade e que seja harmonioso com o tecido subjacente.⁵

Reconstruir o pavilh�o auricular � um desafio para os profissionais, pois requer habilidades t�cnicas e cient�ficas apuradas.

Fatores como a est�tica, qualidade tecidual dispon�vel e expectativa do paciente, s�o considerados para que se tenha simetria, posi��o adequada e boa apar�ncia das pr�teses.⁷

O suporte das pr�teses auriculares d�‑se principalmente atrav�s das arma��es de �culos que proporcionam maior estabilidade, facilidade de higieniza��o e remo��o desta. Podendo ser suportada sobre implante ou por meio de adesivos.⁸ Contudo, o uso destes, pode estar associado � dermatite, descolora��o, perda de ader�ncia e deslocamento da pe�a, diminuindo a confian�a do paciente com esse sistema de reten��o.⁶

Diante disso, este trabalho objetiva demonstrar, atrav�s de um caso cl�nico, a import�ncia da reconstru��o prot�tica total em pacientes mutilados de face, com perda do pavilh�o auricular.

Caso cl�nico

Paciente de 47 anos, masculino, melanoderma, procurou o Servi�o de Pr�tese Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia com a queixa principal de falta do pavilh�o auricular esquerdo.

O paciente relatou hist�ria de trauma por acidente automobil�stico em maio de 2016, que resultou na perda total da orelha.

Ao exame f�sico foi detetado bom estado de sa�de geral, n�veis press�ricos dentro da normalidade e perda da orelha esquerda, com coto remanescente, correspondente ao tr�gus.

O paciente apresentava audi��o dentro dos padr�es de normalidade (Figura 1).

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Figura 1. A) Imagem frontal evidenciando a perda do pavilh�o auricular esquerdo e B) Imagem lateral podendo observar a presen�a do tr�gus remanescente.

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Ap�s exame cl�nico/anamn�sico, exame f�sico, an�lise da queixa principal do paciente e depois de obtido a assinatura no modelo de consentimento, tanto do paciente quanto do doador, foi planejada a confe��o de uma pr�tese auricular em resina acr�lica.

Foi realizada moldagem com alginato (Jeltrate‑Dentsply, Petr�polis‑RJ, Brasil) do defeito do paciente e da orelha sadia de um doador com caracter�sticas compat�veis em tamanho e forma com a orelha existente do paciente. Para facilitar a moldagem, foi utilizado um recipiente pl�stico adaptado para os procedimentos. Para promover reten��o mec�nica do alginato, foram realizadas perfura��es no pote com broca troncoc�nica (American Burrs, Palho�a‑SC, Brasil). (Figura 2).

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Figura 2. A) Reten��es feitas no pote de iogurte, B) Tamp�o com algod�o na entrada do canal auditivo, C) Moldagem do defeito e D) Orelha do doador que foi moldada como refer�ncia

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As regi�es pilosas foram devidamente isoladas com vaselina s�lida para permitir o seu isolamento e dificultar a reten��o do alginato. Os meatos ac�sticos externos foram fechados com pequenas por��es de algod�o para que o material de moldagem n�o penetrasse no mesmo, uma vez que estas estruturas n�o eram importantes para a obten��o dos moldes.

Ap�s confe��o dos moldes, foi obtido o modelo do defeito do paciente em gesso pedra tipo III (Herodent‑Vigodent, Rio de Janeiro‑RJ, Brasil) e a orelha do doador em cera sete vermelha (Horus‑Dentsply, Petr�polis‑RJ, Brasil), derretida e vertida diretamente sobre o molde de alginato. (Figura 3).

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Figura 3. A) Molde da orelha do doador em alginato, B) Enceramento realizado sobre o molde C) Modelo do defeito em gesso pedra tipo III e D) Orelha do doador

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Em seguida a orelha em cera foi recortada e adaptada para possuir as caracter�sticas individuais do paciente, sendo posteriormente realizada a prova da mesma na face, realizada moldagem funcional com poli�ter (Impregum Soft‑3M Espe, Sumar�‑SP, Brasil) e verificada a harmonia em diferentes planos (Figura 4). Este molde funcional foi realizado por meio da aplica��o de adesivo para poli�ter (Polyether Adhesive 3M Espe, Sumar�‑SP, Brasil) na regi�o do enceramento que entraria em contato com a pele, aguardado que o mesmo secasse ap�s 3 minutos e em seguida uma pequena por��o do material de moldagem foi aplicado na mesma regi�o do enceramento e o conjunto devidamente posicionado sobre a pele, tendo sempre o tr�gus como refer�ncia, afim de refinar a adapta��o do padr�o de cera sobre a pele.

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Figura 4. Prova do padr�o em cera. A) Imagem frontal, B) Imagem lateral esquerda e C) Imagem posterior.

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Ap�s a prova do enceramento e determinada a cor da pele do paciente por meio da compara��o de amostras diretamente sobre a pele, o padr�o em cera foi encaminhado ao laborat�rio de pr�tese para ser inclu�do em mufla e realizado a polimeriza��o da pe�a final em acr�lico r�gido termopolimeriz�vel incolor (Cl�ssico, S�o Paulo‑SP, Brasil), com a adi��o de pigmento intr�nseco (Mary kay, Dallas,Texas, USA).

Na sess�o seguinte foi realizada a prova da estrutura prot�tica, executados os devidos ajustes est�ticos e a mesma foi instalada por meio do sistema adesivo, com a utiliza��o de adesivo para c�lios posti�os � prova de �gua (Lenvy, Kiss Products, Washington, NY) (Figura 5).

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Figura 5. Instala��o da pr�tese auricular por meio de reten��o adesiva. A) Imagem frontal, B) Imagem lateral esquerda e C) Imagem posterior.

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O paciente foi orientado a higienizar a pe�a inicialmente com �lcool absoluto, para a retirada dos res�duos de adesivo e em seguida utilizar sab�o neutro ou sab�o de coco. J� para a higieniza��o da pele, utilizar um removedor de adesivo espec�fico para a pele, como os removedores de maquiagem e em seguida a limpeza com sab�o neutro e �gua filtrada ou fervida em temperatura ambiente.

Ap�s um m�s de uso o paciente relatou que estava satisfeito esteticamente com a pe�a, contudo que o adesivo estava fixando por apenas 3 a 4 horas, devido � transpira��o e oleosidade da pele, sendo assim o mesmo foi substitu�do por um adesivo para pr�tese capilar (Ultra Hold 3, Walker Tape, West Jordan, Utah, USA).

Em consulta de retorno um m�s ap�s a troca o paciente apresentou‑se completamente satisfeito, relatando uma fixa��o por cerca de 8 horas, utilizando a pr�tese diariamente.

O paciente encontra‑se em acompanhamento por cerca de 4 anos, aguardando oportunidade financeira para confe��o de implantes e assim realizar a mudan�a de fixa��o da pr�tese, permitindo maior seguran�a e menor dano � estrutura da pe�a e � pele do paciente.

Discuss�o e conclus�es

Os defeitos auriculares, interferem na qualidade de vida dos indiv�duos, afastando‑os do seu conv�vio social. Assim, a exig�ncia pela est�tica traz consigo um grande desafio para a equipe de sa�de, pois tem a maior parte da responsabilidade em devolver, de forma o mais semelhante poss�vel, a condi��o de normalidade, recuperando assim, a identidade do indiv�duo.⁸

Contudo, a literatura � extensa e controversa quando se refere ao m�todo de reconstru��es dos defeitos faciais. No entanto, � imprescind�vel que as limita��es de cada indiv�duo sejam respeitadas, para que se obtenha um resultado satisfat�rio.⁹ Dentre os tipos de reabilita��es dispon�veis, est�o as reconstru��es aut�genas, as PBMF e a combina��o destas.²

A reconstru��o aut�gena � um procedimento cir�rgico complexo, no que se refere � exig�ncia de estrutura anat�mica suficiente e na possibilidade de complica��es, comprometendo assim o resultado do tratamento.⁵ No entanto, alguns pacientes preferem n�o se submeter a procedimentos cir�rgicos, por medo ou inseguran�a. Assim, a PBMF tornou‑se uma op��o vi�vel, por ser menos invasiva, apresentar menor custo e demandar menos tempo para sua confe��o.⁸

O paciente do caso relatado requeria um planeamento que englobasse uma reabilita��o no menor tempo poss�vel e que atendesse �s suas necessidades financeiras. Al�m disso, este perdeu grande parte anat�mica do pavilh�o auricular, o que inviabilizaria a realiza��o da cirurgia de reconstru��o aut�gena sem enxerto. Desta forma, optou‑se pela reconstru��o do pavilh�o auricular por meio de uma PBMF.

Um dos passos para a confe��o da PBMF � a obten��o do padr�o de cera, que pode ser realizado atrav�s do m�todo direto, tendo como refer�ncia a orelha oposta do paciente, ou de forma indireta, necessitando de um doador, como foi realizado no caso. O que determina a t�cnica a ser escolhida � a habilidade do profissional e a economia de tempo para a conclus�o do caso.^{10, 11} Apesar de na literatura existirem v�rias t�cnicas para realizar o padr�o de cera, a direta apresenta maior fidelidade das caracter�sticas da orelha do paciente.^{12, 13}

Contrapondo a este fato, no presente caso, a t�cnica indireta foi a melhor op��o dispon�vel, uma vez que a escultura pelo m�todo direto demandaria mais tempo para ser realizada, maior n�mero de sess�es cl�nicas, mantendo o paciente afastado das suas fun��es de trabalho por um per�odo maior, bem como maior tempo de trabalho laboratorial.

Uma alternativa para a realiza��o da reabilita��o proposta no caso seria a digitaliza��o facial, este permitiria uma maior rapidez na obten��o do modelo virtual, bem como na escultura uma vez que � poss�vel realizar o espelhamento da orelha existente e posterior impress�o da estrutura. Contudo, esta tecnologia torna‑se invi�vel em virtude da dificuldade econ�mica da institui��o em adquirir equipamentos como scanner e impressora 3D, bem como de profissionais habilitados para a execu��o destas t�cnicas.

Quanto ao material de escolha para a confe��o da pr�tese auricular a resina acr�lica, � a mais utilizada, uma vez que � economicamente mais acess�vel. No entanto, o avan�o industrial proporcionou o apareceimento de materiais a base de silicone, os quais demonstraram superioridade ao acr�lico, no quesito est�tico, melhorando assim textura, adapta��o e est�tica final da pr�tese.^{6, 8}

Contudo, tanto a resina acr�lica quanto o silicone s�o materiais que n�o alcan�am par�metros de uma pr�tese totalmente satisfat�ria, al�m de apresentarem manchas e degrada��o com o tempo, podem levar a uma perda de ader�ncia e problemas com a est�tica quanto a varia��o no tom de pele do paciente. Por�m, o silicone ainda apresenta melhores resultados, em rela��o � resina acr�lica, que conferem uma maior aproxima��o do tecido natural.^{2, 5}

No entanto, em fun��o da restri��o de recursos materiais do Servi�o de Pr�tese Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, para a realiza��o do caso cl�nico relatado, o silicone foi preterido em fun��o da resina acr�lica, uma vez que esta se apresenta como op��o mais acess�vel, atendendo �s restri��es econ�micas do Servi�o. Apesar do silicone possuir caracter�sticas mais pr�ximas do tecido natural, a pr�tese confecionada com resina acr�lica mostrou‑se esteticamente satisfat�ria, atendendo �s expectativas do paciente, com excelente integra��o aos tecidos moles em virtude da sua integridade, regulariza��o e pouca mobilidade, fatores favor�veis � indica��o de pr�teses em resina acr�lica.

Quanto �s formas de reten��o para as pe�as prot�ticas dispon�veis na literatura, os implantes auriculares s�o a primeira op��o, pois oferecem maior confiabilidade e seguran�a quando comparados a outros tipos de reten��o.^{3, 5}

Por�m, as pr�teses sobre implantes, possuem algumas restri��es, como custo mais elevado, necessidade de espessura �ssea adequada e maior tempo para obter o resultado final do tratamento.^{1, 9, 11}

Assim, apesar das vantagens deste m�todo, uma pr�tese auricular retida por adesivos, desde que manuseada adequadamente, proporciona tamb�m bons resultados e de uma forma n�o invasiva.^{8, 10}

A reten��o da pr�tese auricular por meio de arma��es de �culos � uma op��o que, al�m de ser mais f�cil fixa��o, favorece a higieniza��o, uma vez que n�o apresenta o contato com subst�ncias qu�micas de forma frequente.⁸ Apesar desta op��o ter sido apresentada ao paciente, o mesmo ponderou o gasto na confe��o de uma arma��o, uma vez que o mesmo n�o apresentava problemas visuais pr�vios, a falta de um apoio no trip� de suporte do �culos devido � falta do pavilh�o auricular causando uma inseguran�a, al�m do fato de n�o poder utilizar a pr�tese sem o �culos, gerando um constrangimento caso necessitasse retirar o �culos em p�blico e consequentemente ter que retirar a pr�tese, conforme questionamento em rela��o a banho de mar ou piscina.

Sendo assim, ap�s an�lise de cada t�cnica, optou‑se para o caso relatado a reten��o qu�mica por meio de adesivo, levando em conta fatores anat�micos, uma vez que o lado afetado apresentava uma �rea regular, ampla sem distor��es e com pouca mobilidade tecidual, favor�vel � aplica��o do adesivo, fatores econ�micos e psicossociais. A presen�a do tr�gus serviu de orienta��o ao paciente para o correto posicionamento da pr�tese, sem a necessidade de uma reten��o adicional do meato ac�stico externo, tanto para melhorar a reten��o quanto para orienta��o na inser��o da estrutura. Al�m disso, esta forma de reten��o � conservadora e revers�vel, o que n�o causa um descarte definitivo da reabilita��o por meio de implantes no futuro, quando as condi��es econ�micas da Institui��o ou do pr�prio paciente permitam este reabilita��o.

Contudo, a higiene deve ser prevalente tanto na reabilita��o prot�tica como nos implantes, por ser um dos fatores mais importantes na preserva��o da pele e consequentemente na reten��o e longevidade da pr�tese. Portanto, a orienta��o e o controle dessa higieniza��o se fazem necess�rios para que um bom resultado seja alcan�ado.³

Ainda que a pr�tese retida por adesivo v� de encontro ao recomendado pela literatura em rela��o � higieniza��o, esta se mostrou a op��o mais vi�vel para o paciente aqui descrito, visto que sua reinser��o no ambiente de trabalho dependia da utiliza��o da pr�tese no menor tempo poss�vel.

O paciente foi orientado quanto � higieniza��o com sab�o neutro e �gua e o correto armazenamento desta em �gua pot�vel quando removida do defeito, visando � preserva��o do tecido de sustenta��o e a longevidade da pe�a.

Pode‑se concluir que a reabilita��o auricular � um grande desafio, principalmente quando se tem a responsabilidade de devolver ao paciente tanto a parte anat�mica quanto uma melhoria psicol�gica. Apesar das diverg�ncias de t�cnicas e materiais contidos na literatura, � indispens�vel um planeamento multidisciplinar, devolvendo a harmonia facial do indiv�duo, a sua autoestima e consequente qualidade de vida.

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¹³. Raveri R, Bheemalingeshwarrao, Thella S, Thota K. Auricular Prosthesis‑ a case report. J Clin Diagn Res . 2014;8:294‑6.

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^*Autor correspondente:

Jo�o V. Calazans Neto

Correio eletr�nico: jvcalazansn@gmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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1646-2890/� 2021 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dent�ria. Published by SPEMD.

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