Caso Clinico

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Recidiva de mieloma m�ltiplo em mand�bula mimetizando les�o endod�ntica: relato de caso

Recurrence of multiple myeloma in the mandible mimicking endodontic lesion: a case report

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Nara R�gia da Silva Domingos^a,*, Vega Monteiro de Rocha^b, Luana Patr�cia da Silva Moreira^c, Guilherme Costa Guedes Pereira^c, Paulo Rog�rio Ferreti Bonan^d, Laudenice de Lucena Pereira^c

^a Programa de P�s-gradua��o em Ci�ncias Odontol�gicas, Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil.

^b Faculdade Santa Em�lia de Rodat, Jo�o Pessoa � PB, Brasil.

^c Centro Universit�rio UNIP�, Jo�o Pessoa � PB, Brasil.

^d Universidade Federal da Paraiba, Jo�o Pessoa � PB, Brasil.

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2020.09.708

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Resumo

O mieloma m�ltiplo � uma neoplasia maligna disseminada que afeta os plasm�citos. O envolvimento da regi�o maxilofacial � incomum, mas pode envolver os �pices dent�rios. O objetivo deste trabalho � descrever um caso cl�nico de mieloma m�ltiplo recidivante que mimetizou les�o endod�ntica. Doente, 75 anos, sexo feminino, procurou atendimento odontol�gico de urg�ncia devido a aumento de volume na mand�bula, na regi�o dos dentes 44 e 45, semelhante a celulite odontog�nica. Foi realizado o tratamento odontol�gico de urg�ncia do dente 45, seguido de posterior tomografia computadorizada e bi�psia incisional, devido a diagn�stico pregresso de mieloma m�ltiplo. O exame de imagem revelou les�o osteol�tica, envolvendo o �pice dos dentes 44 e 45. O exame histol�gico evidenciou prolifera��o de c�lulas com morfologia plasmocit�ide e atipia, que invadiam o tecido conjuntivo, confirmando o diagn�stico de mieloma m�ltiplo recidivante. A paciente foi encaminhada a tratamento oncol�gico e encontra-se est�vel at� hoje.

Palavras-chave: Dor de dente, Mand�bula, Mieloma m�ltiplo, Recorr�ncia

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Abstract

Multiple myeloma is a widespread malignant neoplasm that affects plasma cells. Although the involvement of the maxillofacial region is uncommon, it can involve the dental apexes.

The aim of this study is to describe a clinical case of recurrent multiple myeloma that mimicked endodontic lesions. A 75-year-old female patient sought emergency dental care due to an increase in volume in the mandible, in the region of teeth 44 and 45, similar to odontogenic cellulite. Emergency dental treatment of tooth 45 was performed, followed by subsequent computed tomography and incisional biopsy, due to a previous diagnosis of multiple myeloma. The image examination revealed an osteolytic lesion involving the apex of teeth 44 and 45. Histological examination showed proliferation of cells with plasmacytoid morphology and atypia, which invaded the connective tissue, confirming a diagnosis of recurrent multiple myeloma. The patient was referred for cancer treatment and has been stable up to the present day.

Keywords: Toothache,< Mandible, Multiple Myeloma, Recurrence

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Introdu��o

O mieloma m�ltiplo (MM) � uma neoplasia maligna originada dos plasm�citos, que s�o derivados da medula �ssea.^{1 2} Essas c�lulas produzem e segregam prote�nas monoclonais no sangue, que t�m uma sequ�ncia de amino�cidos e estrutura proteica anormal. Acredita-se que represente cerca de 10% das malignidades hematol�gicas. Apresenta maior preval�ncia em pacientes idosos, embora os pacientes jovens possam tamb�m ser afectados.^{3, 4}

Os sinais e sintomas mais comuns s�o: anemia, dor �ssea, fadiga e infec��es.⁵ As manifesta��es na regi�o maxilofacial s�o incomuns, mas podem acontecer em algum momento da evolu��o da doen�a, tais como parestesia, mobilidade dent�ria, hemorragia gengival e ulcera��o.^{6, 7} Imagiologicamente � uma les�o osteol�tica, uni ou multilocular, que pode aparecer em qualquer regi�o dos ossos gn�ticos, inclusive associada ao �pice dent�rio.^{3, 4} Dessa forma, o objetivo deste trabalho � descrever uma recidiva de mieloma m�ltiplo na mand�bula, que teve como principal caracter�stica o mimetismo de uma les�o endod�ntica, com �nfase na import�ncia do exame cl�nico bem executado, solicita��o de exames complementares e anatomopatol�gico, para conclus�o do diagn�stico.

Caso Cl�nico

Doente de 75 anos de idade, sexo feminino, leucoderma, procurou atendimento odontol�gico de urg�ncia em fevereiro de 2019. Na anamnese, a paciente relatou como queixa principal dor de origem odontog�nica, nos dentes 44 e 45, e aumento de volume doloroso na mand�bula do lado direito. A paciente negou trauma nos dentes envolvidos ou uso de aparelho ortod�ntico, bem como patologias sist�micas dignas de nota.

No exame f�sico extraoral a paciente apresentou aumento de volume da regi�o submandibular � direita, doloroso e avermelhado. O exame f�sico intraoral revelou, apagamento do sulco mandibular, al�m de les�o nodular, de superf�cie normocr�mica e consist�ncia endurecida, na regi�o dos dentes 44 e 45, cujo primeiro pr�-molar j� possu�a tratamento endod�ntico, estando selado provisoriamente, e o segundo extensa restaura��o oclusal. Devido a queixa principal foi realizado teste de vitalidade pulpar, sendo constatada a necrose. As caracter�sticas cl�nicas foram muito semelhantes �s de celulite de origem odontog�nica. Portanto foi realizada abertura coron�ria, instrumenta��o, medica��o intracanalar, antibioticoterapia sist�mica e o selamento provis�rio do elemento 45.

Ap�s tr�s dias a paciente alegou aumento do volume e da intensidade da dor, per�odo em que a tomografia computadorizada (TC) foi realizada.

A TC (Figuras 1, 2 e 3) revelou imagem hipodensa, ostel�tica, de forma ovalada, promovendo rompimento da cortical vestibular, envolvendo o �pice dos dentes 44 e 45. Nesse momento, a paciente informou ter o diagn�stico de mieloma m�ltiplo h� sete anos, sendo acompanhada por hematologista, sem apresentar sinais cl�nicos da manifesta��o da doen�a.

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Al�m disso, n�o foi diagnosticada les�o mandibular no primeiro epis�dio. A paciente comunicou que omitiu o diagn�stico durante a anamnese por n�o acreditar ter rela��o com a odontalgia, e por ter feito exames laboratoriais e de imagem de corpo inteiro que descartaram qualquer sinal do mieloma, h� cerca de trinta dias. Realizou-se pun��o aspirativa por agulha fina da �rea entumecida, n�o sendo observado presen�a de material l�quido, sendo ent�o optado pela realiza��o de biopsia incisional (Figura 4), sob anestesia local, devido a necessidade de conclus�o do diagn�stico. Durante o procedimento cir�rgico foi poss�vel evidenciar um n�dulo de superf�cie lisa, brilhante, avermelhada com estrias esbranqui�adas e fri�vel a manipula��o. A an�lise histopatol�gica (Figuras 5, 6 e 7), corada com Hematoxilina e Eosina, revelou prolifera��o de c�lulas de morfologia plasmocit�ide, que apresentavam atipia, cromatina nuclear pontilhada e invas�o do tecido conjuntivo, conferindo o laudo de mieloma m�ltiplo, sem necessidade de marca��o imunohistoqu�mica, devido ao diagn�stico dessa les�o no passado.

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A doente foi encaminhada a centro de refer�ncia para tratamento, sendo realizada quimioterapia com Daratumumabe (1120mg), Bortezomibe (1,7mg) e Melfalano (2mg), al�m de radioterapia com dose de 45Gy. A paciente encontra-se est�vel e

sem sinais de recidiva ap�s 14 meses do in�cio do tratamento.

A les�o mandibular encontra-se est�vel como pode se observar na TC de controlo (Figura 8).

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Discuss�o e Conclus�es

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) � uma desordem rara assintom�tica associada a plasm�citos, sendo tamb�m um est�gio pr�-maligno para o MM. Afeta 3-4% da popula��o com mais de 50 anos de idade e a quantidade de doentes afetados aumenta com a idade.⁸

Aproximadamente 80% dos pacientes diagnosticados com MM s�o precedidos da GMSI.^{3, 9}

A prolifera��o neopl�sica de linf�citos B � conhecida como plasmocitoma ou MM. O primeiro � caracterizado pelo acometimento solit�rio, que pode ser intra�sseo ou extramedular. No MM h� dissemina��o dessa desordem.¹⁰ O MM � uma das neoplasias hematol�gicas mais comuns, com leve predile��o pelo sexo masculino. A maioria dos casos acontece entre a 50 e 80 anos, com m�dia de 60 anos, mas a manifesta��o em pacientes jovens � relatada. � caracterizada pela prolifera��o de plasm�citos na medula �ssea e produ��o excessiva imunoglobulina monoclonal no sangue perif�rico.^{3, 4, 7} Embora a etiologia permane�a incerta, certos agentes etiol�gicos, como radia��o ionizante, exposi��o a produtos qu�micos, v�rus e fatores gen�ticos, t�m sido implicados.^{6, 9, 11} A paciente estudada estava no perfil epidemiol�gico de maior preval�ncia da doen�a.

As manifesta��es na regi�o maxilofacial do MM s�o incomuns, e devido � variedade de sintomas o diagn�stico pode ser dif�cil.⁷ Geralmente as les�es apresentam predile��o pela mand�bula em rela��o a maxila, provavelmente devido � maior hematopoiese.⁴ As principais manifesta��es cl�nicas s�o a expans�o �ssea, dor, mobilidade dent�ria, parestesia e macroglossia.^{7, 9, 12} Radiograficamente � caracterizada pela forma��o de imagem osteol�tica, de margem mal delimitada, podendo ser uni ou multilocular e ter aspeto de bolhas de sab�o.⁴ A paciente estudada apresentou les�o dolorosa, osteolitica na mand�bula, de formato ovalado e com margens mal delimitadas, essas caracter�sticas est�o de acordo os achados da literatura mundial.

A manifesta��o na regi�o maxilofacial � bastante variada, e pode mimetizar radiograficamente les�es endod�nticas,³ como pode ser observada na TC, a les�o osteol�tica envolvendo o �pice dos dentes 44 e 45. Todavia, a odontalgia causada pelo MM � bastante incomum, sendo pouco relatada na literatura.^{6, 10, 12, 13}

A abordagem terap�utica para o MM depende da idade do paciente, sa�de geral e comorbidades relacionadas. O tratamento do MM envolve radioterapia, quimioterapia, ester�ides e transplante aut�logo de c�lulas tronco. A resposta ao tratamento no MM � definida como uma redu��o parcial ou completa das prote�nas s�ricas e diminui��o significativa das c�lulas plasm�ticas da medula �ssea para menos de 5%. As les�es osteol�ticas associadas podem ser tratadas com bifosfonatos.^{3, 7} Todavia, n�o se pode esquecer o risco de desenvolvimento de osteonecrose associada a esse grupo de medicamentos.¹⁴

O MM geralmente � considerado incur�vel e caracterizado por recidivas frequentes que requerem terapia.³ A taxa de sobrevida em cinco anos � 5,7%, portanto, o diagn�stico correto faz grande diferen�a no progn�stico desses doentes.^{15 16} Dessa

forma, podemos concluir que o exame cl�nico detalhado e a solicita��o de exames complementares, quando necess�rio, foram fundamentais para conduta cl�nica correta. Esses procedimentos possibilitaram o diagn�stico de uma recidiva solit�ria de mieloma m�ltiplo na mand�bula. Devido ao progn�stico sombrio da doen�a, a conduta cl�nica foi fundamental, uma vez que, diagnosticou a recidiva no momento inicial, aumentando a sobrevida da paciente.

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Refer�ncias

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^*Corresponding author:

Nara Regia Da Silva Domingos

Correio eletronico: nararegiad@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 19 de abril de 2020

Aceite a 7 de setembro de 2020

On-line a 21 de setembro de 2020