Caso Cl�nico

�

Linfoma n�o-Hodgkin na cavidade bucal: Relato de caso cl�nico

Non-Hodgkin�s lymphoma in the oral cavity: Case report

�

Matheus H M R Tosta^a, Larissa L G da Silva^b, Rafaela S Melzer^c, Natanael Henrique Ribeiro Mattos^a, Cintia M Milani^a,*

^aUniversidade Tuiuti do Paran�, Curitiba, Brasil.

^b Centro de Citologia e Patologia do Paran�, Curitiba, Brasil.

^c Pontif�cia Universidade Cat�lica do Paran�, Curitiba, Brasil.

�

^*Correspondence to:

�

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2020.09.707

�

Resumo

O linfoma n�o-Hodgkin representa um grupo de c�lulas malignas linfoides, que se manifestam em �reas nodais ou extranodais, atingindo, em propor��o muito menor, a regi�o maxilofacial. A sua preval�ncia cresce cerca de 3% ao ano, sendo a terceira neoplasia mais frequente em escala mundial e representando, na regi�o de cabe�a de pesco�o, 5% de todas as neoplasias malignas. O linfoma n�o-Hodgkin n�o apresenta diferen�as significativas na predile��o por g�nero e a idade m�dia de acometimento � por volta de 71 anos. Clinicamente, manifesta-se de forma nodular, afetando o linfonodo por inteiro ou uma �rea extranodal.

As regi�es intrabucais mais afetadas s�o o palato mole e o fundo do vest�bulo. Radiograficamente pode observar-se rarefa��o e destrui��o �ssea. A quimioterapia � o tratamento de escolha e, dependendo da extens�o e do estadiamento cl�nico, pode associar-se a radioterapia.

O correto diagn�stico e o trabalho interdisciplinar s�o fatores importantes para um melhor progn�stico da doen�a e vida do paciente. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de linfoma n�o-Hodgkin, no palato de uma paciente do g�nero feminino, leucoderma, de 54 anos.

Palavras-chave: Linfoma, Neoplasias bucais, Sistema estomatogn�tico

�

Abstract

Non-Hodgkin�s lymphoma consists of a group of malignant lymphoid cells that manifest themselves in nodal or extranodal areas, reaching, to a much lesser extent, the maxillofacial region. Its prevalence has been increasing around 3% per year, being the third most common cancer worldwide and representing 5% of all malignancies in the head region. The frequency of non-Hodgkin�s lymphomas does not differ significantly between genders, and the average age of occurrence is 71 years. Clinically, it manifests itself in a nodular form, affecting the entire lymph node or an extranodal area. The most affected intraoral regions are the soft palate and the vestibular fundus. Radiographically, rarefaction and bone destruction can be observed. Chemotherapy is the treatment of choice and may be associated with radiotherapy, depending on the extent and clinical stage. A correct diagnosis and interdisciplinary work are important factors for a better prognosis of the disease and the life of the patient. The aim of this study was to report a case of non-Hodgkin�s lymphoma in the palate of a 54-year-old white female patient.

Keywords: Lymphoma, Oral neoplasms, Stomatognathic system

�

Introdu��o

Os linfomas representam 5% de todas as neoplasias malignas de cabe�a e pesco�o, podendo envolver �reas nodais ou extranodais.¹ � a terceira neoplasia mais frequente, constituindo 3% dos tumores malignos.² S�o divididos, em linfomas de Hodgkin (LH), caracterizados pela presen�a das c�lulas linfoc�ticas de Reed‑Sternberg, e n�o‑Hodgkin (LNH), nos quais elas est�o ausentes.^{3, 4}

A etiologia do LNH � multifatorial, envolvendo fatores gen�ticos, imunossupress�o e v�rus, como o v�rus Epstein‑Barr (EBV) e o v�rus da imunodefici�ncia humana (HIV).^{5, 6} O EBV tem prefer�ncia por alguns subtipos de linfoma, tamb�m por locais anat�micos espec�ficos e pacientes imunossuprimidos.⁵

O LNH n�o apresenta diferen�as significativas na predilec��o por g�nero (55% homens) e 71 anos � a idade m�dia de acometimento.^{7, 8} Em 40% dos casos, ocorre em s�tios extranodais, n�o sendo comum casos observados na regi�o de cabe�a e pesco�o.⁹ Esta �, ainda assim, a segunda regi�o mais afetada, ficando atr�s apenas do trato gastrointestinal.¹ O LNH manifesta‑se em g�nglios linf�ticos aproximadamente em dois ter�os dos casos.⁷

Apresenta diversos subtipos histol�gicos, sendo o mais comum o linfoma difuso de grandes c�lulas B (DLBCL), seguido do linfoma associado a mucosa (MALT), linfoma de c�lulas T, linfoma folicular e linfoma de c�lulas do manto.^{1, 6, 7, 10}

As regi�es intrabucais mais afetadas s�o maxila (osso palatino), mand�bula, palato mole, fundo de vest�bulo e l�ngua.^{6, 7, 8}

Clinicamente, observa‑se edema local e ulcera��o, na maioria dos casos.⁸ A caracter�stica radiogr�fica mais comum � a destrui��o ou rarefa��o �ssea.⁸ Por ser uma les�o rara na cavidade bucal, o LNH extranodal pode ser confundido com les�es de origem odontog�nica, sendo, em muitos casos, diagnosticado de forma errada.¹¹

A quimioterapia � a forma de tratamento mais comum para o LNH e, dependendo do est�gio cl�nico e resultados obtidos, pode‑se combinar tamb�m a radioterapia como tratamento de escolha.¹²

O objetivo do presente estudo foi relatar um caso de linfoma n�o‑Hodgkin extranodal, na cavidade bucal, numa paciente do g�nero feminino, 54 anos.

Caso cl�nico

Paciente do g�nero feminino, 54 anos, leucoderma, foi encaminhada pela sua dentista, cl�nica geral, para avalia��o do aumento de volume no palato. A anamnese revelou tratar‑se de uma pessoa sistemicamente saud�vel, que n�o fazia uso de nenhuma medica��o de uso cont�nuo. A paciente relatava ter observado a les�o havia mais de um ano, por�m como n�o havia nenhum desconforto local, s� procurou atendimento quando observou que a mesma vinha aumentando de tamanho.

O exame f�sico extraoral n�o revelava nenhuma altera��o da normalidade, por�m a palpa��o de cadeias linf�ticas submandibulares e cervicais superiores direitas revelou linfadenopatia local. O exame intraoral evidenciou massa nodular na regi�o palatina direita, cruzando a rafe, estendendo‑se da altura do dente 13 ao 18, macia � palpa��o, assintom�tica, superf�cie lisa e �ntegra; na sua por��o mais posterior, observava‑se a presen�a de vasos dilatados na superf�cie mucosa (Figura 1).

�

�

A ortopantomografia n�o evidenciava nenhuma altera��o da normalidade. A tomografia computadorizada, no entanto, revelava rompimento da cortical �ssea palatal. (Figura 2).

�

�

Solicitados os exames pr�‑operat�rios (hemograma, coagulograma, glicemia, creatinina), estavam todos dentro dos par�metros normais. Sob anestesia local, realizou‑se biopsia incisional, retirando‑se dois fragmentos da les�o, com o aux�lio de um punch. O exame anatomopatol�gico inicial foi inconclusivo, sugerindo prolifera��o linf�ide at�pica em tecido fibroconjuntivo, podendo corresponder � hiperplasia linf�ide de car�ter reacional ou a neoplasia linf�ide (Figuras 3 e 4).

�

�

�

Realizado exame imunohistoqu�mico, o mesmo foi positivo para os marcadores BCL‑2, CD10, CD20, CD23 e Ki‑67, estabelecendo‑se o diagn�stico final de linfoma n�o‑Hodgkin folicular de c�lulas B (Figuras 5 e 66).

�

�

�

A doente foi encaminhada ao Servi�o de Oncologia do Hospital Erasto Gaertner, onde realizou uma tomografia computorizada, do tipo PET/CT, para estadiamento do linfoma, a qual mostrou atividade em n�dulo na regi�o parietal e palatina direita com extens�o para processo pterig�ideo direito e linfonodos (Figuras 7 e 8). Observava-se tamb�m les�o nodular no tecido adiposo subcut�neo profundo na regi�o parietal direita, linfonodos e linfoadenomeg�lias na cadeia cervical direita e axilar bilateral, �reas de acentuado aumento de metabolismo na regi�o central dos segmentos hep�ticos, les�o s�lida vegetante no reto inferior e �reas de espessamento nodular na regi�o pr�‑sacral � esquerda.

�

�

�

A doente realizou 6 sess�es de quimioterapia, iniciando em maio de 2019 e finalizado em agosto do mesmo ano. A medica��o usada na quimioterapia foi ciclofosfamida e rituximab, havendo completa regress�o da massa nodular palatina (Figura 9).

�

�

Foi realizada nova tomografia do tipo PET/CT, demonstrando remiss�o da les�o palatina (Figura 10). A paciente permanece em acompanhamento semestral com o oncologista respons�vel.

�

�

Discuss�o e conclus�es

O linfoma n�o‑Hodgkin (LNH) � uma neoplasia maligna que atinge regi�es de n�dulos linf�ticos e raramente atinge �reas extranodais.^{1, 4} Em outros estudos, entretanto, o LNH manifestou‑se na regi�o extranodal em 40% dos pacientes.^{9, 12} A localiza��o intraoral � rara, acometendo de 3 a 5% dos casos de LNH.^{2, 6}

Um dos fatores etiol�gicos mais importantes do LNH � associado� presen�a do v�rus Epstein‑Barr (EBV), al�m de outros fatores, ambientais e gen�ticos. O v�rus (EBV) tem prefer�ncia por alguns subtipos de linfoma, tamb�m por locais anat�micos espec�ficos e doentes imunossuprimidos.⁵ O v�rus HIV tamb�m foi relatado como fator causal do LNH.⁶

Em estudo com 58 pacientes com LNH de cavidade bucal, as idades variaram de 7 a 81 anos.⁷ Numa an�lise de 42 pacientes com LNH,(10) foi obtida uma idade m�dia de 64 anos. Esta foi um pouco mais elevada, 71 anos, num outro estudo.⁸ No entanto, num terceiro estudo,6 foi encontrada uma idade m�dia mais baixa, 43,2 anos.

O g�nero dos pacientes acometidos por LNH, �, na sua maioria, masculino. Num estudo com 58 pacientes, 55% eram homens; 7 em outro com 7 pacientes, 5 eram do g�nero masculino⁶

No entanto, num estudo anterior8 com 40 pacientes com LNH, os autores encontraram preval�ncia por g�nero estaticamente igual. A localiza��o palatina da les�o, observada no presente caso, � apontada como a mais comum na boca.8 Al�m desta, a ocorr�ncia no fundo de vest�bulo, l�ngua, gl�ndulas salivares, seios paranasais, anel de Waldeyer, �rbita e regi�o de osso alveolar, tamb�m s�o relatadas. ^{2, 5 ‑ 8}

As manifesta��es bucais de maior preval�ncia s�o: edema, ulcera��o, dor presente ou n�o, macroglossia, sangramento, e mobilidade dent�ria.^{2, 7 ‑ 10, 13} No presente caso, o edema estava presente, por�m a mucosa estava �ntegra, apresentando apenas a presen�a de vasos dilatados. Os achados extraorais comuns, linfadenopatia cervical e submandibular, foram tamb�m observados no nosso paciente.⁹

Os achados radiogr�ficos demonstram destrui��o �ssea com bordos difusos, imagens hipodensas, alargamento do canal mandibular e les�es radiotransparentes periapicais. ^{8 9 ‑ 13}

No presente caso, apesar da ortopantomografia n�o evidenciar altera��es da normalidade, o exame tomogr�fico revelava rompimento de cortical �ssea palatina e imagens hipodensas irregulares, pr�ximas aos �pices dent�rios, refor�ando a import�ncia deste exame na an�lise de les�es �sseas.^{4, 14}

O diagn�stico do LNH de cavidade bucal pode ser feito de maneira err�nea, pelo fato da les�o, em alguns casos, se manifestar como uma �rea radiotransparente associada ao �pice dent�rio, sendo inicialmente diagnosticada como uma les�o periapical.^{11, 12} Num estudo com 29 casos de linfoma na regi�o periapical, mais da metade foi tratada com endodontia (51,7%).¹² A tomografia computadorizada por emiss�o de positr�es (PET/CT), bi�psia e posterior exame imunohistoqu�mico com marcadores espec�ficos, s�o fundamentais para o diagn�stico do LNH.^{4, 8, 14} O alargamento do canal da mand�bula, observado em radiografias panor�micas, � tamb�m um sinal importante para aux�lio no diagn�stico.¹³ O exame cl�nico cauteloso, r�pido diagn�stico e a correta an�lise histopatol�gica, s�o essenciais para garantir um melhor progn�stico ao paciente.^{2, 7}

A Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS), classifica o linfoma em mais de 50 tipos histol�gicos, entre eles, o linfoma de c�lulas B, tipo observado neste caso e que representa 98% das les�es.^{1, 3, 7, 8} No entanto, num estudo anterior,⁶ o linfoma de grandes c�lulas B foi o segundo mais encontrado, ficando atr�s do linfoma plasmabl�stico. Para a diferencia��o de cada tipo de linfoma, o imunohistoqu�mico � o exame de elei��o, sendo utilizado para o diagn�stico dos linfomas Hodgkin e n�o‑Hodgkin.¹⁶ Para isso s�o usados marcadores, chamados de anticorpos CD10, CD20, BLC‑2, entre outros. As an�lises dos subtipos s�o feitas de acordo com a classifica��o da OMS.¹⁵

A maioria dos casos de LNH � tratada com quimioterapia, a base de Rituximab (anticorpo monoclonal que atinge linf�citos B), o mesmo tratamento utilizado no presente caso.^{10, 12, 13}

A radioterapia, com doses de at� 4000 cGy, e a quimioterapia combinada a radioterapia s�o tamb�m citadas como formas de tratamento.^{4, 6}

Num estudo anterior¹⁰ � relatada uma taxa de recidiva de 31% dependendo do tipo linfoma e sobrevida de 17 meses, nos casos de linfoma de c�lulas B. Este, em outro estudo⁷ com acompanhamento de 5 anos, apresentou progn�stico pior que os linfomas do tecido linf�ide associado a mucosa (MALT).

O linfoma n�o‑Hodgkin da cavidade bucal � raro, apresentando manifesta��es radiogr�ficas que podem ser confundidas com les�es periapicais, o que acaba por atrasar o seu diagn�stico.

O M�dico Dentista deve estar atento a qualquer altera��o da normalidade nos tecidos bucais, realizando um diagn�stico precoce e, desta forma, garantindo um melhor progn�stico para o doente.

�

REFER�NCIAS

¹. Vega F, Lin P, Medeiros J. Extranodal lymphomas of the head and neck. Ann Diagn Pathol. 2005;9:340‑50.

². Inchingolo F, Tatullo M, Abenavoli FM, Marrelli M, Inchingolo AD, Inchingolo AM, et al. Non‑Hodgkin lymphoma affecting the tongue: unusual intra‑oral location. Head Neck Oncol. 2011;3:1. rev port estomatol med dent cir maxilofac . 2020;61(2):91-96 95

³. Zapater E, Bag�n JV, Carbonell F, Basterra J. Malignant lymphoma of the head and neck. Oral Dis. 2010;16:119‑28.

⁴. Whitt JC, Charles LD, Kurt FM. Oral Hodgkin lymphoma: a wolf in wolf�sclothing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104:45‑51.

⁵. Abdelrahim LM, Peh SC, Kllarkakkal TG. Epstein�Barr virus infection in B‑cell Non‑Hodgkin�s Lymphomas of the Oral and Maxillofacial Region: Is there any evidence? Malays J Pathol. 2018;40:49‑56.

⁶. Sirsath NT, Lakshmaiah KC, Das U, Lokanatha SP, Chennagiri SP, Ramarao C. Primary extranodal non‑Hodgkin�s lymphoma of oral cavity � A single centre retrospective study. J Cancer Res Ther. 2014;10:945‑50.

⁷. Triantafillidou K, Dimitrakopoulos J, Iordanidis F, Gkagkalis A. Extranodal non‑hodgkin lymphomas of the oral cavity and maxillofacial region: a clinical study of 58 cases and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:2776‑85.

⁸. Kemp S, Gallagher G, Kabani S, Noonan V, O�Hara C. Oral non‑Hodgkin�s lymphoma: review of the literature and World Health Organization classification with reference to 40 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2008;105:194‑ 201.

⁹. Silva TDB, Ferreira CBT, Leite GB, de Menezes Pontes JR, Antunes HS. Oral manifestations of lymphoma: a systematic review. Ecancermedicalscience. 2016;10:665.

¹⁰. Scherfler S, Freier K, Seeberger R, Bacon C, Hoffmann J, Thiele OC. Cranio‑ maxillofacial non‑Hodgkin�s lymphoma: Clinical and histological presentation. J Craniomaxillofac Surg. 2012;40:211‑3.

¹¹. Dolan JM, De‑Graf‑Johnson A, McDonald N, Ward BB, Phillips TJ, Munz SM. Maxillary and mandibular non‑Hodgkin lymphoma with concurrent periapical endodontic disease: diagnosis and management. Eur Endod J. 2017;43:1744‑9.

¹². Pereira DL, Fernandes DT, Santos‑Silva AR, Vargas PA, de Almeida OP, Lopes MA. Intraosseous non‑Hodgkin lymphoma mimicking a periapical lesion. Eur Endod J. 2015;41:1738‑42.

¹³. Burić N, Jovanović G, Radovanović Z, Burić M, Tijanić M. Radiographic enlargement of mandibular canal as first feature of non‑Hodgkin�s lymphoma. Dentomaxillofac Radiol. 2010;39:383‑8.

¹⁴. Aral CA, Aglarci OS, Yilmaz HH, Tasli F, Karaarslan S, Hatipoglu F, et al. Diagnosis, PET/CT imaging, and treatment of extranodal non‑Hodgkin lymphoma in keratinized gingiva: a case report. J Oral Sci. 2015;57:59‑62.

¹⁵. Shahid R, Gulzar R, Avesi L, Hassan S, Danish F, Mirza T. Immunohistochemical Profile of Hodgkin and Non‑Hodgkin Lymphoma. J Coll Physicians Surg Pak. 2016;26:103‑7

¹⁶. Zhang XM, Aguilera N. New immunohistochemistry for B‑cell lymphoma and Hodgkin lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2014;138:1666‑72.

�

^*Corresponding author:

Cintia Mussi Milani

Correio eletr�nico: cintiammilani@hotmail.com

�

Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publica��o.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

�

Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

�

Historial do artigo:

Recebido a 10 de mar�o de 2020

Aceite a 14 de agosto de 2020

On-line a 11 de setembro de 2020