Caso Clinico

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Diagnostico precoce na displasia cementaria periapical: relato de caso com 7 anos de acompanhamento

Early diagnosis in periapical cemental dysplasia: case report with 7 years of follow-up

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J�lia Vianna N�ri Andrade Reis^a,*, Fernanda Bonif�cio de Andrade Nogueira^b, Daniel Adrian Silva Souzac, Jean Nunes dos Santos^a, Luciana Maria Pedreira Ramalho^a, Eduardo Azoubel^a

^a Programa de P�s-Gradua��o em Odontologia e Sa�de da Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. ^b Cirurgi� dentista pela Escola Bahiana de Medicina e Sa�de P�blica, Salvador, Brasil.

^c Faculdade Adventista da Bahia, Cachoeira, Brasil.

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2020.09.706

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Resumo

A displasia cement�ria periapical � um dist�rbio de forma��o e remodela��o do tecido �sseo que durante o seu desenvolvimento sofreu altera��o na diferencia��o celular, resultando num tecido malformado. Apresenta-se predominantemente em pessoas do g�nero feminino, etnia negra e na faixa et�ria dos 40 anos. Pode ser confundida com as les�es periapicais inflamat�rias de origem endod�ntica devido � semelhan�a de suas caracter�sticas radiogr�ficas.

A displasia cement�ria periapical geralmente � identificada por meio de exames radiogr�ficos de rotina, pois tende a n�o apresentar sinais e sintomas cl�nicos. O diagn�stico precoce torna-se relevante para o planeamento terap�utico dessa patologia, que na maioria dos casos � conservador e se traduz no acompanhamento cl�nico e radiogr�fico. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de displasia cement�ria periapical, diagnosticado precocemente na fase inicial, com acompanhamento de sete anos, com foco nos m�todos diagn�sticos e tratamento dispon�veis.

Palavras-chave: Cementoma, Diagn�stico bucal, Neoplasias mandibulares

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Abstract

Periapical cemental dysplasia is a disorder of bone tissue formation and remodeling where, during its development, bone tissue suffers a change in cell differentiation, resulting in malformed tissue. It presents predominantly in the female sex, black ethnicity, and the age group of 40 years. It can be confused with inflammatory periapical lesions of endodontic origin due to its similar radiographic characteristics. Periapical cemental dysplasia is usually identified through routine radiographic examinations, as it tends to show no clinical signs and symptoms.

Early diagnosis is important for the treatment plan of this pathology, which, in most cases, is conservative and translates into clinical and radiographic monitoring. The aim of this study was to present a case of periapical cemental dysplasia with early diagnosis in the first stage and a seven-year follow-up, focusing on the diagnostic and treatment methods available.

Keywords: Cementoma, Oral diagnosis, Mandibular neoplasms

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Introdu��o

A displasia cement�ria periapical (DCP) � um dist�rbio de forma��o e remodela��o do tecido �sseo que durante o seu desenvolvimento sofreu alguma altera��o durante a diferencia��o celular, resultando num tecido malformado. A les�o n�o apresenta caracter�sticas neopl�sicas e sua localiza��o envolve habitualmente a regi�o do peri�pice dos dentes anteroinferiores.¹

Os pacientes que apresentam a DCP s�o predominantemente de meia idade, g�nero feminino e de etnia negra. No entanto, isso n�o exclui a possibilidade de uma certa preval�ncia em indiv�duos jovens e de outras etnias.¹ Geralmente, os dentes relacionados com essas les�es demonstram vitalidade pulpar e s�o assintom�ticos, sem sinais e sintomas cl�nicos evidentes.²

Os aspetos imagiol�gicos da DCP s�o primordiais para interpretar e diferenciar o processo da les�o que evolui em tr�s fases: a fase inicial da instala��o da displasia � constitu�da predominantemente por �reas radiol�cidas, quase regulares na regi�o dos �pices de um ou mais dentes; na fase intermedi�ria, as les�es apresentam �reas radiopacas irregulares entre as �reas radiol�cidas; e na fase final, as les�es apresentam‑se prevalentemente radiopacas, com halo radiol�cido irregular. Pode‑se inferir a import�ncia do conhecimento desses aspetos radiogr�ficos para o dom�nio do diagn�stico seguro da DCP, pois na sua fase inicial a mesma pode ser confundida com uma les�o periapical cr�nica de origem endod�ntica. O que poder� diferenci�‑las ser� a resposta positiva ao teste de sensibilidade pulpar, que � um indicativo para DCP, enquanto que as periapicopatias apresentar�o uma resposta negativa. Desse modo, n�o se deve realizar o tratamento endod�ntico sem prestar um correto diagn�stico e tamb�m avaliar o quadro de evolu��o da patologia, considerando sempre optar por um tratamento mais conservador.^{1, 3}

As les�es cemento‑�sseas s�o estabelecidas em tr�s grupos: focal, periapical e florida, diferindo quanto a sua localiza��o e apresenta��o cl�nica/radiogr�fica, a denomina��o �focal� � utilizada quando a les�o � isolada; �periapical� quando h� a presen�a de m�ltiplas les�es na regi�o anterior de mand�bula; e �florida� para casos em que h� envolvimento amplo de outras regi�es dos ossos gn�ticos. As tr�s demonstram caracter�sticas histopatol�gicas semelhantes, ou seja, as les�es displ�sicas consistem de tecido conjuntivo fibroso com uma mistura de osso imaturo, lamelar, e part�culas semelhantes ao cemento. Com a matura��o, as trab�culas �sseas se tornam espessas e curvil�neas. Ainda, no seu est�gio final, foi relatada a fus�o das trab�culas e forma��o de massas lobulares compostas de material cemento‑�sseo, acelular e desorganizado.^{2, 3}

O diagn�stico precoce de displasia cement�ria periapical � essencial para melhor condu��o do planeamento terap�utico, que na maioria dos casos se traduz em acompanhamento cl�nico e radiogr�fico, com observa��o da estabiliza��o da les�o sem causar nenhum dano ao paciente. Para tal, o cl�nico deve realizar uma anamnese detalhada, associada ao exame f�sico e radiogr�fico, assim como m�todos de diagn�stico diferencial supracitados.^{2 ‑ 4}

O objetivo do presente trabalho � relatar um caso cl�nico de displasia cement�ria periapical, com diagn�stico precoce ainda em fase inicial e acompanhamento de sete anos, com foco nos m�todos diagn�sticos e tratamento empregados dispon�veis.

Caso cl�nico

Paciente do g�nero feminino, 15 anos, faioderma, procurou atendimento odontol�gico privado, no ano de 2012, para avalia��o de seus terceiros molares, que se encontravam inclusos, tendo sido pedida pelo cl�nico uma radiografia panor�mica.

Al�m da presen�a dos terceiros molares a radiografia revelou tamb�m uma �rea radiol�cida na regi�o dos incisivos inferiores, pr�xima ao peri�pice dos dentes 32 e 33, em que o espa�o do ligamento periodontal e a l�mina dura permaneciam preservados (Figure 1).

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Apesar deste achado n�o ser a queixa principal da paciente, a mesma n�o relatava nenhum incomodo no local, negava traumatismos anteriores e ao exame f�sico observou‑se que os dentes se encontravam h�gidos, com resposta positiva ao teste

de sensibilidade pulpar, caracterizando vitalidade nos mesmos, aus�ncia de aumento de volume na regi�o e tamb�m de quaisquer sinais cl�nicos que justificassem a les�o observada na radiografia. A conduta inicialmente proposta a paciente foi a realiza��o do tratamento endod�ntico dos elementos pr�ximos a les�o e, ap�s a conclus�o do mesmo, ela deveria retornar ao ambulat�rio para realizar a excis�o cir�rgica da les�o. No entanto, a paciente optou por ouvir uma segunda opini�o a respeito dos achados radiogr�ficos e conduta cl�nica inicial, por�m teve uma grande surpresa quando foi diagnosticada como DCP, e a conduta proposta por este foi a proserva��o e acompanhamento cl�nico‑radiogr�fico anual da patologia, ficando a mesma de decidir qual das duas condutas iria seguir.

Ap�s 15 dias da consulta a paciente retorna e informa que trataria o caso conservadoramente, sendo assim estipulados per�odos de retornos, onde se fariam radiografias de acompanhamento e caso houvessem altera��es significativas outras condutas poderiam ser tomadas.

Posteriormente, no ano de 2014, foi observado pequeno crescimento da displasia, que se estendia lateralmente a unidade 33 at� a unidade 41, ambos por mesial. Apresentava‑se uma les�o predominantemente osteol�tica com conte�do hiperdenso em seu interior, evidenciado imagem mista, que corresponde a fase intermedi�ria da DCP (Figuras 2, 3, 4 e 5). Al�m disso, n�o houve evid�ncias de expans�o das corticais �sseas adjacentes e a paciente n�o acusava sintomatologia dolorosa.

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Novamente o teste de sensibilidade pulpar teve resposta positiva em todos os dentes envolvidos, descartando a possibilidade de necrose pulpar.

Em 2015, as imagens sugeriam que a les�o permanecia na fase intermedi�ria, sem nenhuma altera��o consider�vel em sua extens�o, embora tenha‑se notado um aumento da calcifica��o na les�o no exame de imagem (Figuras 6 e 7). Os elementos continuavam vitais, e a paciente n�o relatou sintomatologia dolorosa.

No ano de 2017, a les�o manteve sua extens�o e os dentes, vitalidade. Observou‑se tamb�m not�vel forma��o �ssea, abrangendo 2/3 da �rea radiol�cida (Figuras 8, 9 e 10), corroborando assim com a ideia do diagn�stico inicial de DCP.

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Em 2019, sete anos ap�s o atendimento inicial, notou‑se a continuidade do quadro de higidez dos dentes e mucosa, vitalidade pulpar e tamb�m aus�ncia de qualquer aumento de volume na regi�o (Figuras 11 e 12). Nota‑se, por�m, um maior quadro da calcifica��o da massa central da les�o e apesar da inexist�ncia de uma bi�psia confirmativa, j� que esta poderia expor a les�o e causar um quadro infeccioso, pode‑se sugerir fortemente que a les�o � uma DCP, pois na compara��o dos exames de imagem a les�o evidenciava maior forma��o �ssea, quando comparada a de 2017, al�m disso foi notado um crescimento da calcifica��o dentro da �rea radiol�cida, alojada pr�ximo aos peri�pices das unidades dent�rias. (Figuras 13 e 14).

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Discuss�o e conclus�es

Este presente relato de caso teve como objetivo enfatizar a import�ncia de um correto diagn�stico cl�nico e proserva��o do caso atrav�s de sinais e sintomas cl�nicos e exames de imagem.

Este caso cl�nico seguiu todos os protocolos da institui��o para acesso aos dados aqui descritos. Obtivemos tamb�m a autoriza��o de divulga��o de imagem por parte do paciente, mediante um termo de consentimento livre e esclarecido.

Com o intuito de potencializar a relev�ncia cl�nica do presente relato e sua import�ncia para o meio acad�mico‑cient�fico, foi realizada uma busca ativa da literatura pela plataforma PubMed, utilizou‑se a seguinte estrat�gia de busca �Periapical cemento‑osseous dysplasia differential diagnosis�, desse modo alcan�ando 214 resultados. Foram inclu�dos na presente sele��o quaisquer tipos de estudos; realizados em pacientes humanos; escritos na l�ngua inglesa; com um per�odo m�ximo de 5 anos desde sua publica��o. No que se refere aos crit�rios de n�o‑inclus�o temos: trabalhos que n�o contemplem a metodologia proposta acima, que n�o apresentem seu respectivo resumo na plataforma de busca e trabalhos duplicados. Um total de 199 artigos foram exclu�dos aplicando os crit�rios supracitados, e 15 foram inclu�dos em s�ntese qualitativa.

A displasia cemento‑�ssea � uma les�o fibroso‑�ssea benigna da regi�o dent�ria dos maxilares com origem no ligamento periodontal. Aparece predominantemente em mulheres (88%) negras (32 a 64% dos casos), com pico de incid�ncia na quarta e quinta d�cadas de vida.^{5, 6} A displasia cemento‑�ssea � dividida em tr�s grupos: displasia cemento‑�ssea periapical (DCP), displasia cemento‑�ssea focal e displasia cemento‑�ssea florida.⁷

Tratando‑se da DCP, mantemos um padr�o semelhante de preval�ncia populacional. Afeta mais frequentemente a regi�o anterior da mand�bula, se caracteriza como uma les�o circunscrita, envolvendo dentes vitais, podendo se apresentar de forma m�ltipla e com tamanho < 1 cm.8 Sua apar�ncia cl�nica varia de n�o expans�vel e assintom�tica a expans�vel e, �s vezes, sintom�tica.⁹ A DCP geralmente n�o necessita de interven��o, mas recomenda‑se o acompanhamento.^{5, 7, 10}

Seu diagn�stico diferencial varia de acordo com o est�gio da les�o. No est�gio osteol�tico inicial, a DCP deve ser diferenciada da periodontite apical. Nos est�gios mais avan�ados, pode incluir um fibroma ossificante, doen�a �ssea de Paget, osteomielite esclerosante cr�nica e cementoma.^{7, 10 ‑ 12} A diferencia��o da origem endod�ntica e n�o‑endod�ntica da radioluc�ncia e a distin��o dos marcos anat�micos por avalia��o cl�nica apropriada e uso de testes de vitalidade podem dar uma oportunidade para evitar interven��es desnecess�rias, como o tratamento endod�ntico.^{4, 5, 7, 9}

Em geral, as les�es fibroso‑�sseas benignas dos maxilares representam um grupo diversificado de condi��es nas quais as condi��es cl�nicas, radiol�gicas e mesmo o diagn�stico histopatol�gico pode ser dif�cil de estabelecer. Conseguir um diagn�stico final preciso � de primordial import�ncia, uma vez que definir� a a��o terap�utica apropriada.¹¹

Num estudo de preval�ncia, foram recuperados 35 casos de DCP no per�odo de seis anos. Na grande maioria dos indiv�duos, n�o foram observadas caracter�sticas de ra�a, idade e localiza��o divergentes do habitual.¹³ Entretanto existem relatados casos de DCP, descritos como les�es m�ltiplas na mand�bula e na maxila, localizados na extens�o de molares e pr�‑molares,^{14 ‑ 16} em pacientes leucodermas^{10, 16} e na segunda d�cada de vida.^10,

A DCP apresenta um cen�rio caracter�stico habitual de acometimento, o qual � essencial no diagn�stico dessas les�es, dispensando a realiza��o de bi�psia.^{1, 17, 18} No entanto, quando essas caracter�sticas cl�nicas e radiogr�ficas divergem do habitual e h� aus�ncia de vitalidade pulpar, pode‑se optar pela mesma.^{2, 17}

O caso cl�nico relatado neste trabalho foi de uma paciente com 15 anos de idade, faioderma, que apresenta les�o na regi�o periapical de incisivos inferiores, tendo apenas a idade como caracter�stica incomum na patologia. Em rela��o ao diagn�stico diferencial da DCP na primeira fase radiogr�fica, incluem‑se, as periapicopatias (quisto periodontal apical e granuloma).^{2, 14} Estas apresentam uma resposta negativa no teste de vitalidade pulpar, enquanto que nos casos de DCP a resposta � positiva.^{2, 4} Vale ressaltar que o diagn�stico s� � confirmado atrav�s da avalia��o do est�gio de desenvolvimento dessas les�es por meio dos exames imagiol�gicos.^{2, 4}

Durante o per�odo de 7 anos, a les�o progrediu ao longo das etapas inicial e intermedi�ria. No primeiro ano de acompanhamento, apresentava uma imagem osteol�tica, e, ap�s dois anos sugeria o in�cio da fase mista, progredindo com a calcifica��o (e consequente remiss�o) a cada ano subsequente.

Num estudo de acompanhamento radiogr�fico com 54 pacientes apresentando les�es displ�sicas periapicais e/ou de forma focal nos maxilares, p�de‑se perceber que tamb�m as les�es de DCP n�o aumentam de tamanho desde seu est�gio inicial.¹⁹A progress�o da les�o de DCP � marcada pela esclerose e calcifica��o.¹⁸ O risco de necrose e infe��o secund�ria aumenta por conta da isquemia dos tecidos afetados.^{16, 20} A quantidade de tecido duro, acelular e avascular, torna maior o risco de necrose, cicatriza��o tardia e infe��o e inviabiliza a realiza��o de procedimentos cir�rgicos nessas les�es onde a esclerose �ssea est� presente.¹⁸ Da mesma forma, n�o � aconselh�vel a realiza��o de bi�psias e exodontias na regi�o.^{16, 18, 20}

No entanto, se observada alguma sintomatologia dolorosa, novas abordagens ser�o necess�rias. Quando as les�es se tornam sintom�ticas e extensas, a ressec��o cir�rgica pode se tornar uma proposta vi�vel de tratamento.^{16, 19, 20}

As les�es displ�sicas normalmente n�o apresentam sintomatologia. Estas geralmente s�o ocasionadas por alguma infe��o secund�ria.²¹ As causas da infe��o secund�ria s�o complica��es da sa�de bucal, como doen�a pulpar, periodontite, e exposi��o da les�o ao meio bucal.^{19, 21} Al�m disso, interven��es inadequadas, como o tratamento endod�ntico, extrac��o dos dentes e excis�o da les�o, tamb�m podem resultar numa infec��o secundaria.²¹ Num estudo de acompanhamento radiogr�fico realizado com 54 pacientes com les�es displasicas incluindo a DCP, 2/3 apresentaram sinais e sintomas inflamat�rios ou atraso na cicatrizacao.¹⁹

As caracter�sticas radiogr�ficas da les�o, sua localiza��o, aus�ncia de sintomatologia e principalmente presen�a de vitalidade pulpar, foram essenciais para a proposta do diagnostico inicial de displasia cementaria periapical. Sua confirma��o se deu a partir do acompanhamento peri�dico da paciente, com aten��o para o processo evolutivo da les�o.

Portanto, para o correto diagn�stico da displasia cementaria periapical torna‑se fundamental a realiza��o dos testes de sensibilidade pulpar e avalia��o radiogr�fica sucinta, incluindo a evolu��o dos seus est�gios de desenvolvimento e os relatos do paciente, no que diz respeito a quaisquer sintomatologia dolorosa.

O tratamento ideal para DCP e a proserva��o, na maioria dos casos assintom�ticos, traduzindo‑se num acompanhamento Clinico e radiogr�fico anual at� sua estabiliza��o. Nos casos sintom�ticos esta indicada a realiza��o de biopsia e tratamento de ressec��o cir�rgica da les�o.

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^*Corresponding author:

J�lia Vianna N�ri Andrade Reis

Correio eletr�nico: dra.julianeri@gmail.com

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Responsabilidades eticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comissao de investigacao clinica e etica relevante e de acordo com os do Codigo de Etica da Associacao Medica Mundial (Declaracao de Helsinquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca do acesso aos dados de pacientes e sua publicacao.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia esta na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 25 de marco de 2020

Aceite a 11 de agosto de 2020

On-line a 11 de setembro de 2020