Caso Cl�nico

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Angina de Ludwig, a propósito de um casoclínico

Ludwig�s Angina, a clinical case report

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Pedro Duarte^a,*, Grimanesa Sous^ab, Joana Costa^b, César Lourenço^a, Sofia Motta^c, Humberto Costa^b

^a Servi�o de Medicina Interna do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPER (HDES- EPER), S. Miguel. Açores. Portugal

^b Servi�o de Medicina Intensiva do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPER (HDES-EPER), S. Miguel. Açores. Portugal

^c Servi�o de Otorrinolaringologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPER (HDES-EPER), S. Miguel. Açores. Portugal

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2020.07.698

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Resumo

A angina de Ludwig apresenta-se como uma celulite grave que envolve o espa�o submandibular, de in�cio agudo e evolu��o rapidamente progressiva. Descreve-se o quadro cl�nico de um homem de 33 anos com uma tumefa��o submandibular de agravamento progressivoassociada a obstru��o da via a�rea e necessidade de ventila��o mec�nica invasiva. Imagiologicamente, apresentava extenso processo fleimonoso dos tecidos moles do pesco�o, com ponto de partida em c�ries dent�riashomolaterais. Foi institu�da a drenagem do abcesso e antibioterapia, sem evid�ncia de melhoria. Careceu de interven��o cir�rgica, com evolu��o paulatina, mas favor�vel. Este caso demonstra que o diagn�stico e tratamento precoces s�o fundamentais para o sucesso terap�utico.

Palavras-chave: Angina de Ludwig, Antibi�ticos, Caso cl�nico,Celulite, Infe��es odontog�nicas

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Abstract

Ludwig�s angina is a severe cellulitis involving the submandibular space, with acute onset and rapidly progressive evolution. We describe the case of a 33-year-old man with a progressive submandibular swelling associated with an airway obstruction that required mechanical ventilation. Radiologically, the patient presented with an extensive phlegmonous process of the soft tissues of the neck, originating from homolateral dental caries. Abscess drainage and antibiotic therapy were performed, without evidence of improvement. Surgical intervention was required, resulting in slow but favorable evolution. This case shows that successful treatment depends on early diagnosis and treatment.

Keywords: Ludwig�s angina, Antibiotics, Case report, Cellulitis,Odontogenic infections

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Introdu��o

A Angina de Ludwig foi descrita pela primeira vez em 1836, pelo m�dico alem�o Wilhelm Friedrich Von Ludwig. Trata‑se de uma infe��o difusa, grave, de evolu��o r�pida e potencialmente fatal, que se inicia no pavimento da boca e evolui para� o espa�o sublingual (superiormente) e submandibular (inferiormente).^{1 - 3} A aus�ncia de diagn�stico e tratamento precoces pode conduzir a um desfecho fatal, associado � sua complica��o mais grave, a obstru��o da via a�rea.² Antes da era dos antibi�ticos, a mortalidade por Angina de Ludwig variava entre 50 a 60%, rondandoatualmente os 8‑10%.^4,5 A sua principal etiologia � odontog�nica, associada a infe��es do segundo e terceiro molares. A diabetesmellitus, a desnutri��o, o alcoolismo, aimunossupress�o associada ao VIH e ao transplante de �rg�os s�o fatores predisponentes.^{1, 3} A abordagem cir�rgica e o tratamento antibi�tico s�o as armas terap�uticas atuais.^1-3,6

Caso cl�nico

Doente do sexo masculino, 33 anos, sem antecedentes pessoais conhecidos, sem toma de medica��o habitual. Recorreu ao Servi�o de Urg�ncia por aparecimento de tumefa��o submandibular dolorosa, com comprometimento da fala e da alimenta��o, associada a febre, com uma semana de evolu��o e de agravamento progressivo. Ao exame objetivo destacou‑se a presen�a de abcesso cervical profundo de prov�vel origem odontog�nica, trismo e edema do tecido subcut�neo até à f�rcula esternal. Realizou nasofibroscopia, com evidencia de via a�rea perme�vel e ligeiro edema da pregaariepiglotica esquerda e, posteriormente, tomografia cervical (Figura 1), com evid�ncia de extensa densifica��o dos tecidos moles do pesco�o anterior, que se estendia superficialmente desde o pavimento da boca ao espa�o pré‑esternal, com presen�a de g�s envolvendo o corpo e ramo esquerdo da mandibula no espa�o mastigador esquerdo e no espa�o sublingual esquerdo com uma fina l�mina de l�quido, em rela��o com processo fleimonoso, associado a c�ries dent�riashomolaterais, que intui prov�vel ponto de partidaodontog�nico. Foi submetido a drenagem de abcessosubmandibular via cervicotomia, sem possibilidade de extubação no p�s‑operat�rio, tendo sido admitido na Unidade de Cuidados Intensivos. Iniciou antibioterapia com Clindamicina e Piperacilina/Tazobactam, com identifica��o no pus do abcesso deStaphylococcus epidermidis eStreptococcus anginosus, sem isolamento bacteriol�gico em hemoculturas. Desenvolveu ap�s in�cio da antibioterapia, exantema maculopapular da regi�o anterior do t�rax, de agravamento progressivo, atingindo posteriormente o dorso, coxas e regi�o inferior do abd�men, sem vis�vel atingimento das mucosas. Admitida prov�vel toxidermia medicamentosa pelo que suspendeu a antibioterapia em curso e iniciou Vancomicina e Metronidazol.

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Associou‑secorticoterapia com Metilprednisolona e anti‑histam�nico com Clemastina. Efetuou tomografia cervical de controlo (Figura 2), evid�ncia face ao exame anterior de agravamento, com pequena cole��o de l�quido e raras bolhas gasosas ocupando o espa�o adiposo para‑faríngeo, que se encontrava assim�trico face ao contralateral, com edema e protus�o da l�ngua. Foi submetido a nova explora��o das locas do abcesso, com sa�da de conte�do purulento de loca peri‑gl�ndula submaxilar direita, locas sublinguais esquerda e direita. Melhoria cl�nica progressiva, com tomografia cervical a documentar evolu��o favor�vel do edema.

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Foi extubado ao fim de 408 horas de ventila��o mec�nica invasiva. Antibioterapia suspensa ao 19.� dia, por melhoria cl�nica, apirexia sustentada e par�metros anal�ticos de infec��o negativos. O doente assinou alta cl�nica, contra parecer m�dico e abandonou seguimento, n�o comparecendo �s consultas agendadas.

Discuss�o e conclus�es

A Angina de Ludwig é uma infe��o potencialmente fatal, pelas complica��es locais que uma infe��o cervical pode acarretar, como � caso da asfixia por edema dos tecidos com obstru��o da via a�rea.^{1, 7, 8} Neste sentido, o foco inicial da abordagem a estes doentes dever� ser sempre no sentido de manter a permeabilidade da via a�rea, por vezes com necessidade de entuba��o orotraqueal, como no presente caso. Em contexto de doen�a localmente avan�ada, com edema marcado dos tecidos, torna‑semandat�ria a realiza��o de traqueostomia, pela impossibilidade de entuba��o orotraqueal.^{1, 2, 8}

Apesar do ponto de partida ser habitualmente odontog�nico, � semelhan�a do caso aqui descrito, existem tamb�m casos, embora menos frequentes, associados a dissemina��o de processos infeciosos com ponto de partida em abcessos peritonsilares ou em parotidite supurativa.⁶ A flora isolada no pus local � geralmentepolimicrobiana, tendo ponto de partida principal, agentes da cavidade oral, incluindo esp�cies como Streptococcus do grupo A, Staphylococcus, Fusobacterium e Bacteroides.

Em doentes imunocomprometidos, podem ser isoladas Pseudomonas, Escherichia coli, Candida ou Clostridium.8 O in�cio precoce da terap�utica antibi�tica � de fundamental import�ncia, devendo a antibioterapia emp�rica ser realizada com Penicilina G e Metronidazol ou Clindamicina.^{1, 2, 4,} A cirurgia est� indicada perante a exist�ncia de abcessos locais ou fal�ncia da terap�utica antibi�tica, consistindo na descompress�o dos espa�os submandibulares por incis�o externa e drenagem.^{5, 7, 9}

Este caso cl�nico apresenta‑se como um verdadeiro desafio diagn�stico e terap�utico. � fundamental um elevado n�vel de suspei��o diagn�stica, com vista � redu��o damorbimortalidade associada � doen�a. Os avan�os e a acessibilidade aos meios complementares de diagn�stico e terap�utica t�m contribu�do, de forma igualmente importante, para um decr�scimo da mortalidade da Angina de Ludwig.

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Refer�ncias

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^*Autor correspondente:

Pedro Duarte

Correio eletr�nico: pedropduarte@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que nenhum dado que permita a identifica��o do doente aparece neste artigo.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 14 de desembro de 2019

Aceite a 11 de junho de 2020

On-line a 20 de julho de 2020