Caso Cl�nico

�

Tratamento conservador de extensa les�o de celulas gigantes

Conservative treatment of extensive giant cell injury

�

Mariana VitalBorges^a, Monica Cristina CarafiniNunes^a, Carla Oliveira Favretto^a, Natalia Galvao Garcia^b,*

^a Faculdade Morgana Potrich (FAMP), Mineiros � GO, Brasil

^b Centro Universit�rio de Lavras (UNILAVRAS), Lavras � MG, Brasil

�

^*Correspondence to:

�

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2020.07.695

�

Resumo

O tratamento de escolha da Les�o Central de C�lulas Gigantes, na maioria das vezes, � a interven��o cir�rgica. No entanto, estudos recentes t�m trazido uma op��o terap�utica mais conservadora atrav�s de aplica��es intralesionais de corticosteroides associados com calcitonina. Sendo assim, oobjetivo deste trabalho foi o relato de um caso cl�nico envolvendo uma paciente com queixa de �queimadura no c�u da boca�. Durante o exame f�sico, foi observada uma tumefa��o na regi�o central do palato duro. No exame tomogr�fico, notou-se les�o osteol�tica invadindo a cavidade nasal. Foi feita uma bi�psia incisional e o diagn�stico estabelecido foi de Les�o Central de C�lulas Gigantes. Considerando o tamanho da les�o e a condi��o sist�mica da paciente, optou-se pela realiza��o de um tratamento conservador, sendo observada extensa regress�o da les�o. Com base no resultado obtido, sugere-se que o tratamento conservador pode ser considerado uma abordagem terap�utica vi�vel para o tratamento de les�es extensas.

Palavras-chave: Corticosteroide, Les�o central de c�lulas gigantes, Tratamento conservador

�

Abstract

The treatment of choice for central giant cell injury is generally surgical intervention. However, recent studies have approached it with a more conservative therapeutic strategy through intralesional corticosteroid applications associated with calcitonin. Thus, the aim of this study was to report a clinical case involving a patient complaining of palatal burn.

During physical examination, swelling was observed in the central region of the hard palate. Tomographic examination revealed an osteolytic lesion invading the nasal cavity. An incisional biopsy was performed, and the diagnosis was central giant cell injury. Considering the size of the lesion and the patient�s systemic condition, a conservative treatment was chosen, and extensive regression of the lesion was observed. The obtained result suggests that conservative treatment may be considered a viable therapeutic approach for the treatment of extensive lesions

Keywords: Corticosteroid, Central giant cell injury, Conservative treatment

�

Introdu��o

A Les�o Central de C�lulas Gigantes (LCCG) � uma les�ointra�ssea formada por tecido fibroso celular que cont�m m�ltiplos focos de hemorragia, agregados de c�lulas gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabeculado de osso imaturo.^1,3

Apesar de uma etiologia incerta, alguns autores acreditam que possa estar relacionada a traumas e hemorragia intra�ssea, ou, ainda, a causas sist�micas, como dist�rbios hormonais (hiperparatireoidismo), gravidez e s�ndromes como a Neurofibromatose I e a S�ndrome de Noonan.²

Clinicamente, a LCCG se apresenta como uma massa de crescimento lento, indolor, podendo expandir �s regi�es corticais �sseas.³ No entanto, h� relatos de uma forma mais agressiva, cujo crescimento � r�pido e provoca assimetria da face, deslocamento de dentes, reabsor��o radicular e expans�o das corticais �sseas.^2,4

Radiograficamente, a LCCG pode apresentar‑se de diferentes formas que varia de pequenas les�es radiol�cidas uniloculares at� extensas �reas multiloculares. Geralmente, a les�o apresenta limites festonados, apresentando ou n�o halo radiopaco. Quando a les�o se encontra na regi�o maxilar, ela pode invadir o pavimento de �rbita e o seio maxilar, bem como a fossa nasal. J� na regi�o mandibular, a les�o pode expandir‑se e/ou perfurar a cortical �ssea, o que provoca movimenta��o dent�ria e/ou reabsor��o dent�ria.^{1,5, 6}

Histologicamente, � comum a presen�a de c�lulas gigantes multinucleadas de permeio a diversos vasos sangu�neos e �reas hemorr�gicas, imersas num estroma colagenoso de c�lulas mesenquimatosas ovoides ou fusiformes com elevada taxa mit�tica. Tamb�m podem ser observadas calcifica��es distr�ficas ou ossifica��es metapl�sicas.^{1, 4, 6, 7}

O tratamento da LCCG, na maioria das vezes, � a interven��o cir�rgica por meio de curetagem ou de uma ressec��o em bloco^{8, 9} No entanto, estudos recentes t�m trazido uma op��o de tratamento mais conservadora, atrav�s dos quais s�o realizadas aplica��es intralesionais com corticoster�ides em associa��o ou n�o com medicamentos, tal como a calcitonina eInterferon α (IFNα).^{1, 10, 11}

Considerando, portanto, que o tratamento conservador pode apresentar bons resultados quando bem indicado, este trabalho teve como intuito relatar um caso cl�nico de uma extensa LCCG localizada na maxila tratada e que foi tratada de forma conservadora.

Caso Cl�nico

Paciente do g�nero feminino, 57 anos, leucoderma, compareceu � cl�nica Escola de Odontolog�a queixando‑se de uma �queimadura no c�u da boca�.

Ao exame f�sico intrabucal, foi observada uma tumefa��o de aproximadamente 11 mm na regi�o central do palato duro de colora��o mista, superf�cie irregular bem delimitada, base s�ssil, resiliente � palpa��o, al�m de discreta sintomatologia dolorosa (Figura 1).

�

�

O exame tomogr�fico revelou les�o hipodensa, unilocular, osteolitica e expansiva localizada na regi�o do palato duro do lado direito, invadindo a cavidade nasal, medindo 26,4 x 64 x 11 mm no maior di�metro (Figura 2). O laudo tomogr�fico sugeriu como hip�tese diagn�stica, Neoplasia de Gl�ndula Salivar. Assim, foi realizada uma bi�psia incisional, cujo material coletado foi enviado para o laborat�rio de anatomia patol�gica.

�

�

Os cortes microsc�picos revelaram in�meras c�lulas gigantes multinucleadas de permeio �s c�lulas fusiformes distribu�das aleatoriamente, vasos sangu�neos dilatados, sendo alguns congestos, �reas hemorr�gicas, hemossiderose e trab�culas �sseas (Figura 3A e B). Suprajacente, foi observado epit�lio estratificadopavimentoso paraqueratinizadohiperpl�sico, com �reas de atrofia e solu��o de continuidade recoberta por pseudomembrana serofibrinosa e polimorfonucleares.

�

�

Com base nos aspectos cl�nicos, imagiol�gicos e microsc�picos, o diagn�stico estabelecido foi Les�o Central de C�lulas Gigantes.

Considerando o tamanho da les�o e a condi��o sist�mica da paciente, a qual apresentava um aneurisma cerebral, optou‑se pela realiza��o de um tratamento conservador, atrav�s do qual foi utilizado o seguinte protocolo: dez sess�es de aplica��es intralesionais de uma solu��o de hexacetonido de triancinolona (Triancil) 20 mg/ml e Lidoca�na 2% na propor��o de 1:1.

As aplica��es foram realizadas com seringa de 1mL e agulha ultrafina, infiltrando 10 UI para cada 1 cm3 da les�o com intervalo de tempo de duas semanas entre cada aplica��o.

Cinco meses depois, no final das aplica��es, foi observada expressiva regress�o da les�o, tanto do ponto de vista cl�nico quanto do ponto de vista tomogr�fico, e o tratamento foi complementado com o uso de calcitonina spray nasal (Miacalcic�) (Figura 4).

�

�

A paciente foi orientada a fazer uso di�rio do medicamento, com posologia de aplica��o de uma dose (200 UI/ml) em cada narina, totalizando 400 UI/ml ao dia.

Ap�s sete meses do in�cio do tratamento confirmou‑se a regress�o progressiva da les�o do ponto de vista cl�nico (Figura 5). Optou‑ se ent�o por solicitar uma nova tomografia computadorizada para controlo, cujo laudo revelou redu��o volum�trica significativa da les�o associado a �reas de mineralização (Figura 6).

�

�

�

Considerando, ent�o, a boa toler�ncia que a paciente apresentou ao uso da calcitonina spray, o tratamento foi mantido. Atualmente, a paciente segue em vigil�ncia e n�o apresenta queixas funcionais ou sinais de recidiva.

Discuss�o e Conclus�es

A LCCG � uma patologia de etiologia incerta. No entanto, alguns autores acreditam que possa estar relacionada a traumas, hemorragiaintra�ssea ou a causas sist�micas.²

Sua maior incid�ncia ocorre em mulheres abaixo de 30 anos e na regi�o anterior da mand�bula.^{1, 12, 13} Neste estudo, a paciente do g�nero feminino tinha 57 anos e apresentava comprometimento maxilar. Al�m disso, n�o foram identificadas altera��es sist�micas e nem hist�rico de trauma na regi�o.

Clinicamente, a maioria dos casos de LCCG apresenta‑se como uma massatumoral, de consist�ncia endurecida, assintom�tica, de crescimento lento, podendo expandir �s regi�es corticais �sseas.³ No entanto, alguns autores relatam a ocorr�ncia de uma forma mais agressiva, de crescimento r�pido que pode provocar assimetria da face, deslocamento de dentes e reabsor��o radicular.^{2, 4} No caso relatado, foi observada uma tumefa��o de superf�cie irregular, base s�ssil, discreta sintomatologia dolorosa, causando expans�o das corticais.

Radiograficamente observa‑se poss�vel invas�o do pavimento do seio maxilar e das fossas nasais quando a LCCG acomete a regi�o maxilar^{5, 6} Corroborando com o estudo desses autores, os cortes tomogr�ficos deste caso apresentaram uma les�o osteol�tica que invadiu a cavidade nasal.

O tratamento de escolha da LCCG, geralmente, inclui interven��o cir�rgica, por meio de curetagem ou ressec��o.^{8, 9} No entanto, os bons resultados apresentados por les�es tratadas de forma conservadora t�m ressaltado a efic�cia dessa op��o terap�utica em situa��es bem indicadas.^{1, 10, 11}

Essa forma conservadora trata‑se de aplica��es intralesionais com corticosteroides, associados ou n�o a outros medicamentos, tal como a calcitonina e o IFNα, cujos resultados t�m mostrado vantagens no tratamento de les�es extensas, o que evita poss�veis mutila��es.^{1, 10, 11} No presente caso, por ser uma les�o extensa numa paciente com compromisso sist�mico, optou‑se pela realiza��o do tratamento conservador para evitar a submiss�o da paciente a uma cirurgia de alta complexidade.

Logo, foi utilizado um protocolo de dez sess�es de aplica��es intralesionais de uma solu��o deacetonido de triancinolona (Triancil) 20 mg/ml e Lidoca�na 2% na propor��o de 1:1.

Ap�s finalizadas as aplica��es e, tendo sido observada expressiva regress�o da les�o, foi feita a associa��o com o uso decalcitonina spray nasal (Miacalcic�), uma vez que estudos recentes t�m demonstrado que a calcitonina inibe a actividade dos osteoclastos, aumentando dos n�veis s�ricos de c�lcio e estimulando a atividade osteobl�stica.^{9, 10} Corroborando com esses achados, sete meses ap�s o inicio da utiliza��o da calcitonina, foi observada redu��o volum�trica significativa da les�o, associada a �reas de mineraliza��o.

Com base nos resultados satisfat�rios obtidos, sugere‑se que o uso intralesional de corticosteroides em associa��o com acalcitonina spray nasal pode ser considerado uma abordagem terap�utica vi�vel para o tratamento de les�es extensas.

�

Refer�ncias

¹. Gomes ACA, Silva EDO, Porto GG, Machiore E. Granuloma Central de C�lulas Gigantes: Relato de caso. Rev Cir TraumatolBuco Maxilofac. 2004;4:87‑91.

². Felin GC, Zanata A, Rocha G, Conto F, Rovani G, Flores ME. Tratamento com corticosteroide de granuloma central de c�lulas gigantes mandibular em crian�as: relato de caso. RFO Passo Fundo. 2014;19:354‑8.

³. Silva FL, Pimentel GG, Benevides BS, Parente JLC, Barbalho JCM. Tratamento combinado de granuloma central de c�lulas gigantes por meio de corticoterapia e enuclea��o: Relato de caso.Rev Cir Traumatol Buco Maxilofac. 2013;13:9‑14.

⁴. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral eMaxilofacial. Rio de Janeiro. 2009.

⁵. Noleto JW,Marchiore E, Sampaio RK, Irion KL, Collares FB. Aspectos radiol�gicos e epidemiol�gicos do granuloma central de c�lulas gigantes. Radiol Bras. 2007;40:167-71.

⁶. Matos FR, Benevenuto TG, Medeiros AMC, EJD, Freitas RA. Les�o central de c�lulas gigantes agressiva: relato de caso e revis�o dos aspectos atuais. RevOdontol Unesp. 2009;38:324-7.

⁷. Fran�a DCC, Andr� NV, Lessi MAA, Reis GSS, Aguiar SMHCA. Granuloma perif�rico de c�lulas gigantes: relato de caso com acompanhamento de dois anos. Rev Odontol Bras Central. 2010;19:352-5.

⁸. de Lange J, Rosenberg AJ, van den Akker HP, Koole R, Wirds JJ, van den Berg H. Treatmentof central giant cell granuloma of the jaw with calcitonin. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;28:372-6.

⁹. Pogrel MA. Calcitonin Therapy for Central Glant Cell Granuloma. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:649-53.

¹⁰. Rachmiel A, Emodi O, Sabo E, Aizenbud D, Peled M. Combined treatment of aggressive centralgiantcell granuloma in the lower jaw. J Craniomaxillofac Surg. 2012;40:292-7.

¹¹. Carlos R, Sedano HO.Intralesional corticosteroids as na alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2002;93:161-6.

¹². Abdo EN, Alves LC, Rodrigues AS, Ricardo RA, Gomez RS. Treatment of a Central Giant Granuloma with Intralesional Corticosteoid. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43:74-6.

¹³. Borges HO, Machado RA, Vidor MM, Beltr�o RG,Heitz C, Filho MS. Calcitonin: A non-invasive giant cells therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:959-63.

�

^*Autor correspondente:

Nat�lia Galv�o Garcia

Correio eletr�nico: natggalvao@hotmail.com

�

Responsabilidades �ticas

Protec��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o clinica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o Medica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que n�o aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia esta na posse deste documento.

�

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

�

Historial do artigo:

Recebido a 17 de novembro de 2019

Aceite a 11 de abril de 2020

On-line a 2 de julho de 2020