Caso Clinico

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Acesso cir�rgico modificado para remo��o de t�rus palatino: Relato de caso

Modified surgical access for the removal of palatine torus: Case report

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Carlos Diego Lopes S�^a, Radam�s Bezerra Melo^a, Raissa Pinheiro^b, Alexandre Sim�es Nogueira^c, Fabio Wildson Gurgel Costa^c, Eduardo Costa Studart Soares^c

^aCurso de Odontologia, Faculdade Paulo Pican�o, Fortaleza, Brasil

^bServi�o de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Hospital Universit�rio da Universidade Federal do Maranh�o, S�o Luis, Brasil

^cCurso de Odontologia, Universidade Federal do Cear�, Fortaleza, Brasil

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2017.11.028

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RESUMO

O t�rus palatino � definido como um crescimento �sseo n�o patol�gico ao longo da linha m�dia do palato duro, sendo considerada a exostose intra-oral mais comum. Apresenta etiologia desconhecida, por�m alguns autores acreditam que surge devido a uma intera��o entre factores gen�ticos e ambientais. Na maioria dos casos, s�o assintom�ticos, n�o sendo necess�ria a remo��o cir�rgica. O presente trabalho objetivou relatar o caso de t�rus palatino tratado por uma t�cnica cir�rgica modificada. Em ambiente hospitalar e, sob anestesia geral, foi realizada uma incis�o de espessura total estendendo-se lateralmente ao t�rus palatino, limitado anteriormente pelas rugas palatinas e posteriormente pelo forame palatino maior. Esta t�cnica demonstrou como principais vantagens a simplicidade de execu��o, acesso favor�vel, linha de incis�o ter repousado sobre osso sadio e p�s-operat�rio satisfat�rio. Em sum�rio, a t�cnica cir�rgica utilizada foi uma alternativa pr�tica e segura, podendo ser empregada no tratamento do t�rus palatino quando bem indicada.

Palavras-chave: Acesso cir�rgico, Exostose, T�rus palatino

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ABSTRACT

The palatine torus is defined as a non-pathological bone growth along the midline of the hard palate and is considered the most common intraoral exostosis. Its etiology is unknown, but some authors believe that it occurs due to an interaction between genetic and environmental factors. In most cases, it is asymptomatic and does not require surgical removal. The present work aimed to report a case of palatine torus treated with a modified surgical technique. In the hospital setting and under general anesthesia, a thick incision was made extending laterally to the palatine torus, limited anteriorly by palatine folds and posteriorly by the greater palatine foramen. This technique demonstrated the following advantages: simple execution, favorable access, an incision line rested on a healthy bone and satisfactory postoperative outcome. In summary, this surgical technique was a functional and safe alternative and could be used in the treatment of the palatine torus when indicated.

Keywords: Surgical access, Exostosis, Palatine torus

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Introdu��o

O t�rus palatino � definido como um crescimento �sseo n�o patol�gico que ocorre ao longo da linha m�dia do palato duro, sendo considerado a exostose intraoral mais comum¹ e com uma incid�ncia vari�vel de 9 a 65%.² Apresenta etiologia desconhecida, por�m alguns autores acreditam que o t�rus palatino surge devido a uma intera��o entre fatores gen�ticos e ambientais, como a tens�o mastigat�ria.³ O seu desenvolvimento � lento e progressivo com pico de crescimento descrito no in�cio da vida adulta.²

Clinicamente o t�rus palatino apresenta‑se com forma e tamanho variados, o que permite sua classifica��o nos tipos plano, alongado, nodular e lobular. ^{4‑ 5} A variante plana � caracterizada por uma exostose suave, ligeiramente convexa na linha m�dia; varia de tamanho e � simetricamente distribu�da para ambos os lados da rafe mediana. O tipo alongado apresenta‑se como uma crista na linha m�dia; seu comprimento � vari�vel, podendo estender‑se da papila incisiva at� a por��o posterior do palato duro.¹ O padr�o morfol�gico nodular apresenta duas ou mais protuber�ncias que se aglutinam, formando sulcos entre elas e tais protuber�ncias apresentam bases individuais. J� a variante cl�nica lobular � observada como uma massa �ssea relativamente grande que exibe uma �nica base, podendo ser s�ssil ou pediculado.⁶ Radiograficamente os t�rus palatinos apresentam‑se como sombras radiodensas que exibem radiopacidade mais acentuada do que o osso circundante.

Ao exame microsc�pico, observa‑se uma massa de osso cortical lamelar denso, sendo algumas vezes constatada uma zona interna de osso trabecular; entretanto, a despeito dos aspectos radiogr�ficos e histopatol�gicos, o diagn�stico � eminentemente cl�nico na grande maioria dos casos. ^{2‑ 7}

Em geral, os t�rus palatinos s�o assintom�ticos, n�o sendo necess�ria sua remo��o cir�rgica. Em algumas circunst�ncias, entretanto, uma interven��o cir�rgica � necess�ria, como por exemplo: em casos que exibem grandes dimens�es, presen�a de traumatismo sobre a mucosa que o recobre, reten��es �sseas profundas, interfer�ncia na fala ou degluti��o, indica��o prot�tica e considera��es psicol�gicas. Nesse contexto, quando se faz necess�ria uma abordagem cir�rgica, diferentes t�cnicas cir�rgicas t�m sido adotadas a depender da forma e tamanho da les�o.⁸

O presente artigo tem como objetivo discutir um caso cl�nico de uma paciente necessitando de remo��o de um extenso torus palatino no qual uma abordagem cir�rgica modificada foi empregada.

Caso clinico

Paciente do sexo feminino, 72 anos de idade, procurou o servi�o de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal do Cear� queixando‑se de �osso bem grande no c�u da boca que dificulta falar�. A paciente relatou que a les�o teria um tempo de evolu��o de 10 anos, com crescimento lento e sem sintomatologia dolorosa. Ao exame f�sico intrabucal, verificou‑se um aumento de volume na regi�o da linha m�dia do palato, consist�ncia dura, com aproximadamente 1,5 cm em seu maior comprimento, base s�ssil, formato lobular e recoberto por mucosa de aspeto normal (Figura 1). Diante da hip�tese diagn�stica de t�rus palatino, o planeamento cir�rgico consistiu na remo��o da les�o em ambulat�rio utilizando t�cnica cir�rgica modificada associada � instala��o imediata de uma pr�tese provis�ria.

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Inicialmente realizou‑se bloqueio anest�sico dos nervo nasopalatino e palatino maior, bilateralmente, seguido de uma incis�o no formato de �U� invertido estendendo‑se lateralmente ao t�rus palatino e sendo limitado anteriormente pelas rugas palatinas e posteriormente pelo forame palatino maior (Figura 2). Ap�s a exposi��o completa do t�rus (Figura 3), realizou‑se sua remo��o por meio ostectomia com brocas de desgaste (Figuras 4 e 5). Foram realizadas as exodontias dos elementos dent�rios remanescentes, e o retalho mucuperiosteal foi, ent�o, suturado em seu local anat�mico. Por fim, adaptou‑se uma goteira cir�rgica a fim de se evitar a forma��o de hematoma no pos‑operatorio imediato, agindo, dessa forma, como um penso compressivo (Figura 6).

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Os acompanhamentos p�s‑operat�rios demonstraram completa reabilita��o funcional da paciente e aus�ncia de complica��es tardias (Figura 7), tendo sido confecionada, no final, uma pr�tese total superior definitiva. Foi poss�vel observar remiss�o das queixas anteriormente relatadas, apontando a satisfa��o da paciente com o resultado da cirurgia.

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Discuss�o e conclus�es

O tratamento cir�rgico do t�rus palatino tem sido comummente descrito na literatura com quatro tipos de incis�es (incis�o em �Y� ou duplo �Y�, incis�o semilunar com base lateral, incis�o de espessura completa e incis�o modificada segundo Chacko et al.,¹⁰ cada uma apresentando as suas indica��es, vantagens e desvantagens segundo descrito na Tabela 1.

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Tradicionalmente, a remo��o � feita a partir de uma incis�o antero‑posterior ao longo do t�rus em forma de Y ou em duplo Y. Apresenta como vantagem uma ampla exposi��o palatina, por�m apresenta uma maior possibilidade de lacera��o do retalho pois a mucosa que recobre o t�rus palatino � bastante fri�vel, al�m disso pode haver maior dificuldade de sutura do tra�ado posterior, favorecendo deisc�ncia de sutura. Outra desvantagem desta t�cnica � a maior possibilidade de ocorr�ncia de f�stula oro‑nasal decorrente da linha de incis�o se encontrar sob a �rea de osteotomia que pode ser perfurada durante sua execu��o. ^{7 ‑ 9}

Para les�es menores e ovaladas pode‑se utilizar a incis�o semilunar com base lateral em que o tra�ado �nico tem tamb�m como vantagem o menor n�mero de relaxantes. Esta incis�o permite, por meio de tra�ado �nico em forma de arco, o acesso � les�o pelo descolamento mucoperiosteal. Al�m disso, a �rea de remo��o �ssea permanece recoberta por tecido fibromucoso �ntegro ap�s reposicionamento do retalho e sutura.

Esse fator pode ser importante para evitar poss�veis complica��es, como a deisc�ncia da sutura. � conveniente que se utilize esta incis�o tamb�m nos casos de ulcera��es da mucosa por trauma repetitivo, favorecendo, assim, a cicatriza��o da �rea. ⁷

A incis�o de espessura completa consiste numa incis�o ao longo de toda a espessura do alv�olo estendendo‑se da tuberosidade maxilar esquerda � direita em pacientes desdentados.

J� em indiv�duos dentados, a incis�o � realizada no sulco gengival. Apesar deste procedimento ser considerado uma t�cnica mais extensa que a tradicional, proporciona o melhor acesso a patologia. O descolamento mucoperiosteal � reflectido no sentido antero‑posterior, podendo estender‑se at� a regi�o posterior do palato duro se necess�rio. Este tipo de incis�o tem como caracter�sticas ser um procedimento mais invasivo, maior acesso e menor chance de traumatizar a mucosa do palato e forma��o de f�stula oro‑nasal. ⁸

No presente caso foi utilizada a incis�o preconizada por Chacko et al. ¹⁰ que � indicada principalmente em t�rus palatinos anteriorizados, sendo considerada uma t�cnica simples de ser executada, permitindo um amplo acesso. Essa t�cnica surgiu com o objetivo de minimizar as desvantagens da incis�o �Y� e duplo �Y�; diferentemente desta, h� uma maior chance de a linha de incis�o estar sobre osso sadio, o que vai de acordo com os princ�pios b�sicos da cirurgia. Outra vantagem seria a maior facilidade de descolamento da mucosa do palato devido o inicio do procedimento ocorrer numa mucosa de maior espessura e com menos riscos de lacera��o do retalho, desta forma favorecendo tamb�m a sutura do retalho.¹⁰ Em rela��o ao caso cl�nico deste artigo, observou‑se, durante o procedimento cir�rgico, facilidade para exposi��o do t�rus e, consequentemente, sua remo��o, com m�nimo trauma � mucosa de recobrimento. Al�m disso, o per�odo p�s‑operatorio decorreu satisfatoriamente.

Independentemente do tipo de incis�o eleita para a remo��o do t�rus palatino � importante realizar um descolamento cauteloso, como realizado no presente caso cl�nico, a fim de se evitar lacera��es ou perfura��es da mucosa, uma vez que � normalmente muito fina e aderida ao t�rus subjacente.

Durante a remo��o da les�o, tamb�m se teve o cuidado de n�o perfurar o osso palatino, o que poderia levar � forma��o de uma comunica��o buconasal conforme descrito na literatura.⁶

A remo��o do t�rus palatino n�o � indicada em todos os casos, apenas quando houver interfer�ncia na fala, ocorr�ncia de traumatismo da mucosa de recobrimento, em considera��es psicol�gicas, ou, ainda, quando a les�o interferir na confe��o de uma pr�tese, situa��o essa descrita no presente caso. A literatura cita v�rias t�cnicas de incis�o, e a escolha da abordagem modificada por Chacko et al. ¹⁰ justificou‑se, principalmente, devido o tamanho e formato do t�rus palatino. A t�cnica utilizada neste caso cl�nico foi considerada uma alternativa pr�tica e confi�vel para o tratamento desta patologia.

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REFER�NCIAS

¹. Komori T, Takato T. Time‑related changes in a case of torus palatinus. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:492‑4.

². Martins MD, Lata SP, Trevizani Martins MA, Bussadori SK, Fernandes KPS. Toro palatino e mandibular: revis�o de literatura. ConScientiae Sa�de. 2007;6:57‑62.

³. Gorsky M, Bukai A, Shohat M. Genetic influence on the prevalence of Torus palatinus. Am J Med Genet. 1998;75:138‑40.

⁴. Eroglu S, Erdal YS. Why did the frequency of palatine torus increase in the ancient Anatolian populations? Homo. 2008;59:365‑82.

⁵. Neville BW, Damm DD. Patologia Oral e Maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009;21‑3.

⁶. Antoniades DZ, Belazi M, Papanayiotou P. Concurrence of torus palatinus with palatal and buccal exostoses: Case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:552‑7.

⁷. Ponzoni D, Ponzoni D, Guarino J, Perez A, Souza R, Paro R. Remo��o cir�rgica de toro palatino para confec��o de pr�tese total convencional � indica��es de diferentes incis�es. RFO‑UPF. 2008;13:66‑70.

⁸. Papadopoulos H, Lawhorn T. Use of a Palatal Flap for Torus Reduction. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:1969‑70.>

⁹. Pereira AR, Vale DS, Pereira MKC. Utiliza��o de Placa de Silicone Ap�s Tratamento Cir�rgico de Torus Palatino: Relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco‑Maxilo‑Fac. 2014;14:9‑14.

¹⁰. Chacko JP, Joseph C. Modified Palatal Flap � A Simpler Approach for Removal of Palatal Tori. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:943‑4.

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^*Corresponding author:

Carlos Diego Lopes S�

Correio eletronico: carlosdiego@facpp.edu.br

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.>

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Historial do artigo:

Recebido a 16 de Maio de 2017

Aceite a 4 de Novembro de 2017

On-line a 16 de Novembro de 2017>