Caso Clínico

 

Paracoccidioidomicose: Lesão secundária em cavidade oral

Paracoccidioidomycosis: Secondary injury in oral cavity

 

Lia Kobayashi Oliveira^a, Henrique Hadad^a, Ana Flávia PiqueraSantos^a, Ana Lia Anbinder^b, Flávia Morais Gennari Pinheiro^c, Francisley Ávila Souza^a

^a Departamento de Cirurgia eClínica Integrada da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade deOdontologia, Araçatuba, São Paulo, Brasil

^b Departamento de Biociênciase Diagnóstico Bucal da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Instituto deCiência e Tecnologia, São José dos Campos, São Paulo, Brasil

^c Prática Particular, Jundiaí, São Paulo, Brasil

 

^*Correspondência:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2019.11.464

 

Resumo

A paracoccidioidomicose e uma infecção causada pelo fungo dimorfico Paracoccidioides brasiliensis, endémico na América Latina, principalmente noBrasil. A via primária da infecção e o pulmão, por inalação dos esporos dofungo. Para a disseminação linfo-hematogénica, a infecçãoatinge a mucosa oral e o sulco gengival. Este trabalho tem como objectivo apresentarum caso de paciente do sexo feminino sem alterações sistémicas ou hábitos deletérios,com manifestações bucais generalizadas, na qual foi submetida ao tratamentoclinico da paracoccidioidomicose, levando a regressãodos sintomas em dois meses de controlo clinico. Diante do caso clinico apresentado, pode concluir-se que e fundamental o papel do medico-dentista no diagnostico da paracoccidioidomicose.

Palavras-chave: Diagnóstico, Manifestaçõesbucais, Paracoccidioides, Paracoccidioidomicose

 

Abstract

Paracoccidioidomycosis is a mycosis caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis, which is endemic in Latin America,mainly in Brazil. The primary route of infection is the lung, by inhalation ofthe fungus spores. In the lympho-hematogenous dissemination,the infection reaches the oral mucosa and the gingival sulcus. This paper aimsto present a case of a female patient, without systemic changes or deleterious habits,who had widespread oral manifestations of paracoccidioidomycosisthat were treated with appropriate therapy and showed regression of thesymptoms in two months of clinical control. Based on the clinical casepresented, it may be concluded that the role of the dentist is fundamental inthe diagnosis of the paracoccidioidomycosis.

Keywords: Diagnosis, Oral manifestations, Paracoccidioides, Paracoccidioidomycosis

 

Introdução

A paracoccidioidomicose é uma infeçãofúngica sistémica em que o seu agente etiológico é o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis.Sua distribuição geográfica é limitada à América Latina, do México à Argentina.¹Essa doença afeta principalmente os trabalhadores adultos rurais, homens, em contato com a vegetação e o solo, no período mais produtivode suas vidas, o que tem repercussão económica para eles.^{1, 2, 3} As manifestações clínicas são o envolvimento dos pulmões e de outros órgãos e sistemas,especialmente a mucosa oral e a pele.^{1, 2, 4} Lesões bucais sãoulcerações com aparência moriforme, que geralmente afeta a mucosa alveolar, gengiva e palato. Numa percentagem significativa dos casos, os lábios, a orofaringe e amucosa jugal também estão envolvidos.^{5, 6}

A tomografia computadorizada revela linfonodos ou infiltrados pulmonares, presença de hepatoesplenomegalia,entre outros aspetos.^{1, 7} Histologicamente, a avaliação microscópica dotecido de uma lesão oral pode revelar hiperplasia pseudoepiteliomatosa,além de ulceração superficial do epitélio de revestimento. Os microrganismos mostram frequentemente múltiplos rebentos presos à célula‑mãe.⁷

O diagnóstico baseia‑se na identificação de Paracoccidioides brasiliensis em amostras clínicas ou de tecidos.Dentre os exames laboratoriais que podem ser necessários para o correto diagnósticoda paracoccidioidomicose estão o exame clínico direto, utilizando hidróxido de potássio a 10% em amostra de esfregaço, exame histológico de amostra de tecido utilizando methenamina de prata ou ácido periódico de Schiff, cultura em ágar Sabouraude testes de sorologia.²

Muitos medicamentos estão disponíveis para o tratamento de paracoccidioidomicose,como sulfonamidas e derivados azólicos(Itraconazol e Fluconazol e Fluconazol, principalmente).³ O uso desses medicamentos depende da situação isolada e da gravidade da doença. Após acessação do tratamento, quando os critérios de cura são satisfatórios (cura completa das lesões, involução da linfadenopatia,recuperação do peso e desaparecimento de sinais e sintomas não específicos–febre, anorexia e prostração), os pacientes devem ser monitorados uma ou duasvezes ao ano e testes sorológicos.⁴ Além disso, vale ressaltar que a imunoterapia com antigénios fúngicos para estimular a resposta imune celular e a quimioterapia estão entre os estudos atuais que visam tratamentos efectivos demenor duração, menores riscos de sequelas e recidiva da doença em futuropróximo.^5,

Assim,tendo em vista a relevância do tema, este trabalho tem como objetivo apresentar aspetos relacionados ao diagnóstico, planeamentoe orientação da paracoccidioidomicose, por meio derelato de caso clínico.

Caso clínico

Pacientedo sexo feminino, 39 anos, procurou atendimento na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp, disciplina de cirurgia etraumatologia bucomaxilofacial, relatando dor e sangramentona cavidade oral, com duração aproximada de 1 mês. Nos questionários de anamnese, a doente negou quaisquer alterações sistémicas, discrasia sanguínea, alergias, hábitos ouvícios, como tabagismo ou alcoolismo, e negou trabalhar ou morar em áreasrurais.

No exameextraoral observou‑se simetriafacial, normocorada, hidratada, eupnéica,acianótica e afebril. No exame intraoral, e dentulismo parcial superior, com lesões eritematosas com aspeto moriforme ao redor dacrista alveolar superior, envolvendo o palato duro e o mole. Alguns pontos desangramento espontâneo foram anotados à esquerda (Figura 1).

 

 

Foi solicitado exame radiográfico panorâmico e pulmonar, nas incidências anteroposterior e lateral. Na radiografia do pulmão,imagens radiopacas semelhantes ao algodão,disseminadas pelo parênquima pulmonar (Figura 2).

 

 

Diantedas caraterísticas clínicas, foi realizada biópsia incisional das lesõesorais e sorologia para blastomicose. Aanálise histopatológica de Grocott‑Gomori foi positiva,indicando a presença de fungos, com Paracoccidiodomicosis brasiliensis.

Secções microscópicas revelaram fragmento de mucosa revestida com epitélio estratificado hiperparaqueratinizado evidenciando hiperplasia pseudoepiteliomatosa e granulomas pouco evidentes, células gigantes multinucleadas de Langhans e linfócitos (Figura 3), intensa exocitose neutrofílica no epitélio hiperplásico,além da presença do fungo Paracoccidiodes brasiliensis (Figura 4). A sorologia para blastomicosemostrou‑se não reativa, comprovando o diagnóstico em Paracoccidioidomicose.

 

 

 

O tratamento clínico com Sulfametoxazol 400 mg e trimetoprim 80 mg por via oral, sendo 3 comprimidos a cada 12 horas durante 4 meses de forma contínua, e a regressão dos sintomas foi observada nos primeiros 2 meses, tanto na clínica oral (Figura 5) como na radiografia pulmonar. O tratamento sistémico foi realizado e prescritopelo médico infecciologista, o profissional capacitado para realizar tal tratamento. No entanto, o cirurgião bucomaxilofacial diagnosticou e acompanhou as etapas dotratamento sistémico.

 

 

Discussão e Conclusões

Segundoa literatura, a maior prevalência de casos de paracoccidioidomicose ocorre no sexo masculino, com uma proporção de 30:1, com uma média de idade de envolvimento de 40 anos de idade, principalmente em agricultores. Este relato decaso clínico não coincide com os achados da literatura, em que o paciente é dosexo feminino e negou durante a anamnese qualquer experiência ou trabalho emmeio rural.^{1, 2}

As lesões intrabucais apresentaram aspetomoriforme, com ulcerações e granulomatoses, sendo olocal de maior incidência na região dos lábios seguido da orofaringee palato duro. Também pudemos observar o edentulismo superior parcial, com evidência de lesões eritematosas moriformes ao redor da crista alveolar superior,envolvendo o palato duro e o mole. Alguns pontos, principalmente na crista alveolar desdentada do lado esquerdo, apresentaram hemorragia espontânea,corroborando os resultados de um estudo anterior,⁵ segundo o qual,as lesões na boca apresentam uma casuística importante, especialmente nopalato, gengiva e regiões da língua.

Após umabiópsia incisional daslesões orais, a análise histopatológica, através dacoloração de Grocott‑Gomori, foi positiva paraa presença de fungos, com Paracoccidiodicosis brasiliensis.

A sorologia para blastomicose mostrou‑se não reativa, comprovando o diagnóstico deParacoccidioidomicose.⁶ Portanto,os medicamentos de prescrição foram iniciados com Sulfamethoxazole 400 mg e trimetoprim 80 mg por via oral, com 3 comprimidos a cada 12 horas. Esta combinação é uma combinação de drogas, com sulfametoxazol no grupo sulfonamidae trimetoprima no grupo pirimidina. Essa associação éuma solução útil para as formas clínicas leves e moderadas da paracoccidioidomicose.² Esses dois componentes ativos atuam sinergicamente pelo bloqueio sequencial de duas enzimas que catalisamestágios sucessivos da biossíntese de ácido folínicono microrganismo. As substâncias individuais são apenas fungistáticas. Além disso, muitas vezes são eficazes contra organismos resistentes a um de seus doiscomponentes. Sinergicamente a essas informações, a medicação oral (sulfametoxazol + trimetoprim) foiprescrita por 4 meses de forma contínua, e a regressão sintomatológica foi observadanos 2 primeiros meses, tanto nos aspetos clínicos oraiscomo na radiografia pulmonar de nosso paciente. Talpatologia tem grande interesse odontológico, uma vez que existem inúmeras manifestações clínicas orais dessa doença e, em casos raros; elessão o ponto de partida para o diagnóstico.

Com baseno presente relato de caso clínico, pode concluir‑se que é fundamental o papel do médico dentista no diagnóstico da paracoccidioidomicose, uma vez que os pacientes procuram atendimento devido às manifestações bucaisantes do início das manifestações sistémicas, tornando o prognóstico da doença favorávele não acarretando prejuízos ao paciente.

 

Referências

¹. Hahn RC, Rodrigues AM, Della Terra PP, Nery AF, Hoffmann-Santos HD, Gois HM, et al. Clinical and epidemiological features of paracoccidioidomycosisdue to Paracoccidioides lutzii.PLoS Negl Trop Dis.2019;13:e0007437.

². Welsh O, Arenas R. Systemic mycoses. Clin Dermatol. 2012;30:563-4.

³. Ikuta CRS, Neto VT, Imada TSN,Lima HG, Lara VS, Santos PSS. Paracoccidioidomicose crónica: carateristicas intraorais em um relato de caso clínico. Rev Port EstomatolMed Dent Cir Maxilofac. 2015;56:246-50.

⁴. Palheta-NetoFX, Moreira JS, Martins ACC, Cruz FJ, Gomes ER, Pezzin-Palheta AC. Estudo de 26 casos de Paracoccidioidomicose avaliados no Serviço de Otorrinolaringologia da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Rev Bras Otorrinolaringol.2003;69:622-7.

⁵. Azenha MR, Caliento R, Brentegani RG,Lacerda SA. A Retrospective Study of Oral Manifestations in Patients with Paracoccidioidomycosis. Braz Dent J. 2012;23:753-7.

⁶. Bisinelli JC, Telles FQ, Sobrinho JA, RapoportA. Manifestações estomatologicasda paracoccidioidomicose. Rev Bras Otorrinolaringol.2001;67:683-7.

⁷. Armas M,Ruivo C, Alves R, Goncalves M, Teixeira L. Paracoccidioidomicose pulmonar: relato de caso clínico com alterações na tomografia computorizada de alta resolução. Rev Port Pneumol. 2012;18:190-3.

 

^*Autor correspondente:

Lia Kobayashi Oliveira

Correio eletronico: lia.kobayashi@unesp.br

 

Responsabilidades eticas

Proteção depessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência esta na posse deste documento.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

 

Historial do artigo:

Recebido a 11 de julho de 2019

Aceite a 27 de setembro de 2019

On-line a 5 de novembro de 2019