Caso Cl�nico

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Paracoccidioidomicose: Les�o secund�ria em cavidade oral

Paracoccidioidomycosis: Secondary injury in oral cavity

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Lia Kobayashi Oliveira^a, Henrique Hadad^a, Ana Fl�via PiqueraSantos^a, Ana Lia Anbinder^b, Fl�via Morais Gennari Pinheiro^c, Francisley �vila Souza^a

^a Departamento de Cirurgia eCl�nica Integrada da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade deOdontologia, Ara�atuba, S�o Paulo, Brasil

^b Departamento de Bioci�nciase Diagn�stico Bucal da Universidade Estadual Paulista (UNESP), Instituto deCi�ncia e Tecnologia, S�o Jos� dos Campos, S�o Paulo, Brasil

^c Pr�tica Particular, Jundia�, S�o Paulo, Brasil

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^*Correspond�ncia:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2019.11.464

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Resumo

A paracoccidioidomicose e uma infec��o causada pelo fungo dimorfico Paracoccidioides brasiliensis, end�mico na Am�rica Latina, principalmente noBrasil. A via prim�ria da infec��o e o pulm�o, por inala��o dos esporos dofungo. Para a dissemina��o linfo-hematog�nica, a infec��oatinge a mucosa oral e o sulco gengival. Este trabalho tem como objectivo apresentarum caso de paciente do sexo feminino sem altera��es sist�micas ou h�bitos delet�rios,com manifesta��es bucais generalizadas, na qual foi submetida ao tratamentoclinico da paracoccidioidomicose, levando a regress�odos sintomas em dois meses de controlo clinico. Diante do caso clinico apresentado, pode concluir-se que e fundamental o papel do medico-dentista no diagnostico da paracoccidioidomicose.

Palavras-chave: Diagn�stico, Manifesta��esbucais, Paracoccidioides, Paracoccidioidomicose

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Abstract

Paracoccidioidomycosis is a mycosis caused by the dimorphic fungus Paracoccidioides brasiliensis, which is endemic in Latin America,mainly in Brazil. The primary route of infection is the lung, by inhalation ofthe fungus spores. In the lympho-hematogenous dissemination,the infection reaches the oral mucosa and the gingival sulcus. This paper aimsto present a case of a female patient, without systemic changes or deleterious habits,who had widespread oral manifestations of paracoccidioidomycosisthat were treated with appropriate therapy and showed regression of thesymptoms in two months of clinical control. Based on the clinical casepresented, it may be concluded that the role of the dentist is fundamental inthe diagnosis of the paracoccidioidomycosis.

Keywords: Diagnosis, Oral manifestations, Paracoccidioides, Paracoccidioidomycosis

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Introdu��o

A paracoccidioidomicose � uma infe��of�ngica sist�mica em que o seu agente etiol�gico � o fungo dim�rfico Paracoccidioides brasiliensis.Sua distribui��o geogr�fica � limitada � Am�rica Latina, do M�xico � Argentina.¹Essa doen�a afeta principalmente os trabalhadores adultos rurais, homens, em contato com a vegeta��o e o solo, no per�odo mais produtivode suas vidas, o que tem repercuss�o econ�mica para eles.^{1, 2, 3} As manifesta��es cl�nicas s�o o envolvimento dos pulm�es e de outros �rg�os e sistemas,especialmente a mucosa oral e a pele.^{1, 2, 4} Les�es bucais s�oulcera��es com apar�ncia moriforme, que geralmente afeta a mucosa alveolar, gengiva e palato. Numa percentagem significativa dos casos, os l�bios, a orofaringe e amucosa jugal tamb�m est�o envolvidos.^{5, 6}

A tomografia computadorizada revela linfonodos ou infiltrados pulmonares, presen�a de hepatoesplenomegalia,entre outros aspetos.^{1, 7} Histologicamente, a avalia��o microsc�pica dotecido de uma les�o oral pode revelar hiperplasia pseudoepiteliomatosa,al�m de ulcera��o superficial do epit�lio de revestimento. Os microrganismos mostram frequentemente m�ltiplos rebentos presos � c�lula‑m�e.⁷

O diagn�stico baseia‑se na identifica��o de Paracoccidioides brasiliensis em amostras cl�nicas ou de tecidos.Dentre os exames laboratoriais que podem ser necess�rios para o correto diagn�sticoda paracoccidioidomicose est�o o exame cl�nico direto, utilizando hidr�xido de pot�ssio a 10% em amostra de esfrega�o, exame histol�gico de amostra de tecido utilizando methenamina de prata ou �cido peri�dico de Schiff, cultura em �gar Sabouraude testes de sorologia.²

Muitos medicamentos est�o dispon�veis para o tratamento de paracoccidioidomicose,como sulfonamidas e derivados az�licos(Itraconazol e Fluconazol e Fluconazol, principalmente).³ O uso desses medicamentos depende da situa��o isolada e da gravidade da doen�a. Ap�s acessa��o do tratamento, quando os crit�rios de cura s�o satisfat�rios (cura completa das les�es, involu��o da linfadenopatia,recupera��o do peso e desaparecimento de sinais e sintomas n�o espec�ficos�febre, anorexia e prostra��o), os pacientes devem ser monitorados uma ou duasvezes ao ano e testes sorol�gicos.⁴ Al�m disso, vale ressaltar que a imunoterapia com antig�nios f�ngicos para estimular a resposta imune celular e a quimioterapia est�o entre os estudos atuais que visam tratamentos efectivos demenor dura��o, menores riscos de sequelas e recidiva da doen�a em futuropr�ximo.^5,

Assim,tendo em vista a relev�ncia do tema, este trabalho tem como objetivo apresentar aspetos relacionados ao diagn�stico, planeamentoe orienta��o da paracoccidioidomicose, por meio derelato de caso cl�nico.

Caso cl�nico

Pacientedo sexo feminino, 39 anos, procurou atendimento na Faculdade de Odontologia de Ara�atuba � Unesp, disciplina de cirurgia etraumatologia bucomaxilofacial, relatando dor e sangramentona cavidade oral, com dura��o aproximada de 1 m�s. Nos question�rios de anamnese, a doente negou quaisquer altera��es sist�micas, discrasia sangu�nea, alergias, h�bitos ouv�cios, como tabagismo ou alcoolismo, e negou trabalhar ou morar em �reasrurais.

No exameextraoral observou‑se simetriafacial, normocorada, hidratada, eupn�ica,acian�tica e afebril. No exame intraoral, e dentulismo parcial superior, com les�es eritematosas com aspeto moriforme ao redor dacrista alveolar superior, envolvendo o palato duro e o mole. Alguns pontos desangramento espont�neo foram anotados � esquerda (Figura 1).

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Foi solicitado exame radiogr�fico panor�mico e pulmonar, nas incid�ncias anteroposterior e lateral. Na radiografia do pulm�o,imagens radiopacas semelhantes ao algod�o,disseminadas pelo par�nquima pulmonar (Figura 2).

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Diantedas carater�sticas cl�nicas, foi realizada bi�psia incisional das les�esorais e sorologia para blastomicose. Aan�lise histopatol�gica de Grocott‑Gomori foi positiva,indicando a presen�a de fungos, com Paracoccidiodomicosis brasiliensis.

Sec��es microsc�picas revelaram fragmento de mucosa revestida com epit�lio estratificado hiperparaqueratinizado evidenciando hiperplasia pseudoepiteliomatosa e granulomas pouco evidentes, c�lulas gigantes multinucleadas de Langhans e linf�citos (Figura 3), intensa exocitose neutrof�lica no epit�lio hiperpl�sico,al�m da presen�a do fungo Paracoccidiodes brasiliensis (Figura 4). A sorologia para blastomicosemostrou‑se n�o reativa, comprovando o diagn�stico em Paracoccidioidomicose.

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O tratamento cl�nico com Sulfametoxazol 400 mg e trimetoprim 80 mg por via oral, sendo 3 comprimidos a cada 12 horas durante 4 meses de forma cont�nua, e a regress�o dos sintomas foi observada nos primeiros 2 meses, tanto na cl�nica oral (Figura 5) como na radiografia pulmonar. O tratamento sist�mico foi realizado e prescritopelo m�dico infecciologista, o profissional capacitado para realizar tal tratamento. No entanto, o cirurgi�o bucomaxilofacial diagnosticou e acompanhou as etapas dotratamento sist�mico.

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Discuss�o e Conclus�es

Segundoa literatura, a maior preval�ncia de casos de paracoccidioidomicose ocorre no sexo masculino, com uma propor��o de 30:1, com uma m�dia de idade de envolvimento de 40 anos de idade, principalmente em agricultores. Este relato decaso cl�nico n�o coincide com os achados da literatura, em que o paciente � dosexo feminino e negou durante a anamnese qualquer experi�ncia ou trabalho emmeio rural.^{1, 2}

As les�es intrabucais apresentaram aspetomoriforme, com ulcera��es e granulomatoses, sendo olocal de maior incid�ncia na regi�o dos l�bios seguido da orofaringee palato duro. Tamb�m pudemos observar o edentulismo superior parcial, com evid�ncia de les�es eritematosas moriformes ao redor da crista alveolar superior,envolvendo o palato duro e o mole. Alguns pontos, principalmente na crista alveolar desdentada do lado esquerdo, apresentaram hemorragia espont�nea,corroborando os resultados de um estudo anterior,⁵ segundo o qual,as les�es na boca apresentam uma casu�stica importante, especialmente nopalato, gengiva e regi�es da l�ngua.

Ap�s umabi�psia incisional dasles�es orais, a an�lise histopatol�gica, atrav�s dacolora��o de Grocott‑Gomori, foi positiva paraa presen�a de fungos, com Paracoccidiodicosis brasiliensis.

A sorologia para blastomicose mostrou‑se n�o reativa, comprovando o diagn�stico deParacoccidioidomicose.⁶ Portanto,os medicamentos de prescri��o foram iniciados com Sulfamethoxazole 400 mg e trimetoprim 80 mg por via oral, com 3 comprimidos a cada 12 horas. Esta combina��o � uma combina��o de drogas, com sulfametoxazol no grupo sulfonamidae trimetoprima no grupo pirimidina. Essa associa��o �uma solu��o �til para as formas cl�nicas leves e moderadas da paracoccidioidomicose.² Esses dois componentes ativos atuam sinergicamente pelo bloqueio sequencial de duas enzimas que catalisamest�gios sucessivos da bioss�ntese de �cido fol�nicono microrganismo. As subst�ncias individuais s�o apenas fungist�ticas. Al�m disso, muitas vezes s�o eficazes contra organismos resistentes a um de seus doiscomponentes. Sinergicamente a essas informa��es, a medica��o oral (sulfametoxazol + trimetoprim) foiprescrita por 4 meses de forma cont�nua, e a regress�o sintomatol�gica foi observadanos 2 primeiros meses, tanto nos aspetos cl�nicos oraiscomo na radiografia pulmonar de nosso paciente. Talpatologia tem grande interesse odontol�gico, uma vez que existem in�meras manifesta��es cl�nicas orais dessa doen�a e, em casos raros; eless�o o ponto de partida para o diagn�stico.

Com baseno presente relato de caso cl�nico, pode concluir‑se que � fundamental o papel do m�dico dentista no diagn�stico da paracoccidioidomicose, uma vez que os pacientes procuram atendimento devido �s manifesta��es bucaisantes do in�cio das manifesta��es sist�micas, tornando o progn�stico da doen�a favor�vele n�o acarretando preju�zos ao paciente.

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Refer�ncias

¹. Hahn RC, Rodrigues AM, Della Terra PP, Nery AF, Hoffmann-Santos HD, Gois HM, et al. Clinical and epidemiological features of paracoccidioidomycosisdue to Paracoccidioides lutzii.PLoS Negl Trop Dis.2019;13:e0007437.

². Welsh O, Arenas R. Systemic mycoses. Clin Dermatol. 2012;30:563-4.

³. Ikuta CRS, Neto VT, Imada TSN,Lima HG, Lara VS, Santos PSS. Paracoccidioidomicose cr�nica: carateristicas intraorais em um relato de caso cl�nico. Rev Port EstomatolMed Dent Cir Maxilofac. 2015;56:246-50.

⁴. Palheta-NetoFX, Moreira JS, Martins ACC, Cruz FJ, Gomes ER, Pezzin-Palheta AC. Estudo de 26 casos de Paracoccidioidomicose avaliados no Servi�o de Otorrinolaringologia da Funda��o Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Rev Bras Otorrinolaringol.2003;69:622-7.

⁵. Azenha MR, Caliento R, Brentegani RG,Lacerda SA. A Retrospective Study of Oral Manifestations in Patients with Paracoccidioidomycosis. Braz Dent J. 2012;23:753-7.

⁶. Bisinelli JC, Telles FQ, Sobrinho JA, RapoportA. Manifesta��es estomatologicasda paracoccidioidomicose. Rev Bras Otorrinolaringol.2001;67:683-7.

⁷. Armas M,Ruivo C, Alves R, Goncalves M, Teixeira L. Paracoccidioidomicose pulmonar: relato de caso cl�nico com altera��es na tomografia computorizada de alta resolu��o. Rev Port Pneumol. 2012;18:190-3.

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^*Autor correspondente:

Lia Kobayashi Oliveira

Correio eletronico: lia.kobayashi@unesp.br

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Responsabilidades eticas

Prote��o depessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que n�o aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia esta na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 11 de julho de 2019

Aceite a 27 de setembro de 2019

On-line a 5 de novembro de 2019