Caso Cl�nico

�

Tumor de c�lulas granulares intra-orais: apresenta��o de dois casos cl�nicos

Intraoral granular cell tumor: presentation of two clinical cases

�

Janaina M. de Freitas^a, Leopoldo L�cio da Mata^b, Renato de Queiroz Ramos^c, Marcelo Sivieri de Ara�jo^d,*

^a Universidade de Uberaba (UNIUBE), Mestrado em Odontologia, Uberaba, MG, Brazil

^b Universidade de Uberaba (UNIUBE), Hospital Universitario Mario Palmerio, Residencia Odontologica, Uberaba, MG, Brazil

^c Universidade de Uberaba (UNIUBE), Hospital Universitario Mario Palmerio, Otorrinolaringologia, Uberaba, MG, Brazil

d

Universidade de Uberaba (UNIUBE), Curso de Odontologia, Patologia Oral e Maxilofacial, Uberaba, MG, Brazil

�

^*Correspondence to:

�

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2019.10.457

�

Resumo

O tumor de c�lula granular (TCG) e uma les�o benigna incomum que ocorre em indiv�duos adultos de meia idade, onde a l�ngua e mucosa jugal s�o �reas intra-orais mais acometidas, podendo ser encontrado nos maxilares, pele, trato gastrintestinal e respirat�rio. Sua histog�nese ainda e incerta, mas, estudos imunohistoquimicos e ultraestruturais sugerem como origem da les�o, as c�lulas de Schwann, m�sculos estriados, c�lulas mesenquimais, histiocitos e c�lulas epiteliais. As les�es se manifestam como massas assintom�ticas n�o inflamadas, com di�metro pequeno e superf�cie amarelada. O tratamento de escolha e a excis�o cir�rgica da les�o com recidiva rara. S�o descritos neste trabalho, dois casos cl�nicos de TCG, que acometeram uma crian�a de 11 anos de idade e um homem adulto, onde em ambos os casos foi realizada a remo��o total da les�o, exame histopatologico e imunohistoquimico e acompanhamento clinico superior a 10 anos, com aus�ncia de recidiva.

Palavras-chave: Adulto, Crianca,Mioblastoma de celulas granulares,Neoplasia oral,Tumor de celulas granulares

�

Abstract

The granular cell tumor (GCT) is an uncommon benign lesion that is more common in middle-aged adults. The tongue and the jugal mucosa are the most frequently affected intraoral sites. However, this tumor may also be found in the jaw, skin, and the gastrointestinal and respiratory tracts. Its histogenesis is still uncertain, but immunohistochemical and ultrastructural studies suggest that it originates from Schwann cells, striated muscle, mesenchymal cells, epithelial cells and histiocytes. GCT presents as a small, yellowish, painless mass. The treatment is the surgical excision of the tumor, but recurrences are possible. Two cases of GCT are reported in this paper: one in an 11-year-old child and another in an adult male. In both cases, complete tumor excision was performed and followed by histopathological and immunohistochemical examinations. The two patients were monitored for 10 years after the treatment and no recurrences were observed.

Keywords: Adult, Children,Granular cell myoblastoma,Oral neoplasm, Granular cell tumor

�

Introdu��o

O tumor de c�lulas granulares (TCG) � um tumor benigno e raro, caracterizado pelo ac�mulo de c�lulas grandes e poligonais com citoplasma granular abundante. Esta neoplasia foi descrita por Abrikossoff em 1926, que a considerou como sendo de origem miog�nica (Mioblastoma de c�lula granular),¹ entretanto, a origem muscular postulada por Abrikossoff, n�o perdurou por muito tempo, j� que mioblastos, histi�citos, fibroblastos, c�lulas mesenquimais indiferenciadas e c�lulas de schwann, t�m sido citadas como participantes da histog�nese da les�o.²

O TCG comumente pode ocorrer na cavidade oral, particularmente na parte anterior da l�ngua. � um n�dulo solit�rio e assintom�tico. Alguns autores demonstram ligeira predilec��o para o g�nero feminino, enquanto outros, relatam n�o haver diferen�a quanto ao g�nero. Ocorre frequentemente entre a quarta e sexta d�cada de vida, sendo considerada rara a ocorr�ncia em crian�as. O tratamento consiste em excis�o conservadora com recorr�ncias raras. Casos de maligniza��o do TCG s�o raros, ocorrendo em apenas 1% ou 2% de casos, em les�es que apresentam comportamento agressivo, passando as c�lulas a exibir necrose, n�cleos delgados e vesiculares, nucl�olos grandes, aumento da atividade mit�tica, rela��o n�cleo citoplasma alterada e presen�a de pleomorfismo nuclear e celular.³

Em rela��o aos aspetos histopatol�gicos, o TCG demonstra c�lulas poligonais com pequenos n�cleos e abundante citoplasma eosinof�lico p�lido e granular. O n�cleo � colocado de forma exc�ntrica, hipercrom�tico ou vesicular. As c�lulas s�o geralmente organizadas em camadas, mas tamb�m podem ser encontradas em forma de cord�es e ninhos. As bordas das c�lulas s�o geralmente indistintas e �s vezes, o tumor parece infiltrar o tecido conjuntivo adjacente.^{2, 4} Ocasionalmente pode haver uma vis�vel transi��o entre c�lulas granulares e c�lulas musculares esquel�ticas normais, e alguns feixes de nervos mostram‑se circundados por c�lulas granulares.⁴

Em les�es envolvendo a l�ngua a hiperplasia pseudo‑epiteliomatosa (HPE) pode ser t�o pronunciada que o TCG, tem sido interpretado como um carcinoma de c�lulas escamosas.

Nestes casos, � muito importante realizar a bi�psia corretamente, extraindo uma amostra adequada, que inclua todos os elementos necess�rios para um estudo histopatol�gico correto, com a finalidade de excluir tal possibilidade.^{1, 2, 4}

Estudos utilizando a imunohistoqu�mica, sugerem uma origem neural ou neuroectod�rmica das c�lulas granulares. A origem neurog�nica � compat�vel com a imunomarca��o para a enolase espec�fica de neur�nio e marcadores de prote�naS‑100 nas c�lulas do tumor.⁵

Tendo em conta o acima exposto, o objetivo deste relato � descrever dois casos de TCG com �nfase nos aspetos cl�nico, histopatol�gico e imunohistoqu�mico, com acompanhamento cl�nico e aus�ncia de recidiva por mais de 10 anos.

Casos cl�nicos

Caso cl�nico 1

Paciente de sexo masculino, caucasiano, com 36 anos de idade, apresentou queixa de uma les�o em regi�o de dorso de l�ngua, de colora��o levemente amarelada. O mesmo relatou que a les�o havia surgido h� cerca de 6 meses, e que recentemente aparentava ligeiro crescimento, n�o relatando ter havido qualquer traumatismo no local da les�o. N�o foi encontrado nenhum sinal de linfoadenopatia cervical ou submandibular.

A hist�ria m�dica e o exame f�sico extraoral, n�o revelaram nenhum dado significante. O exame cl�nico revelou uma massa assintom�tica, delimitada, firme � palpa��o, de colora��o ligeiramente amarelada, de superf�cie id�ntica � mucosa do dorso lingual, com cerca de 0,7 cm de di�metro no dorso da l�ngua, em sua metade esquerda (Figuras 1 e 2).

�

�

�

Uma bi�psia excisional com margem de seguran�a de aproximadamente 0,3 cm distante das bordas da les�o, foi realizada com bisturi, sob anestesia local infiltrativa utilizando solu��o est�ril injet�vel de cloridrato de priloca�na 3% (30 mg/mL) em associa��o com felipressina 0,03 UI/mL. O material obtido na bi�psia foi fixado em formol a 10% e encaminhado para exame anatomopatol�gico, que confirmou o diagn�stico de TCG. O presente caso, vem sendo acompanhado h� 12 anos, por meio de contato telef�nico com o paciente que ocorre anualmente, sendo que, at� o presente momento n�o ocorreu a recidiva da les�o, conforme relatado pelo paciente.

Caso cl�nico 2

Paciente de sexo feminino, caucasiana, com 11 anos de idade, compareceu com queixa de uma les�o em regi�o de dorso de l�ngua, de colora��o levemente r�seo‑amarelada.

Esta relatou que a les�o havia surgido h� cerca de 3 meses, e que recentemente aparentava ligeiro crescimento. N�o foi encontrado nenhum sinal de linfoadenopatia cervical ou submandibular. A hist�ria m�dica e o exame f�sico extraoral, n�o revelaram nenhum dado significante. O exame cl�nico revelou uma massa nodular assintom�tica, firme � palpa��o, de colora��o ligeiramente r�seo‑amarelada, de superf�cie id�ntica � mucosa do dorso lingual, com cerca de 0,5 cm de di�metro no dorso da l�ngua em sua metade esquerda em regi�o posterior (Figuras 3 e 4).

�

�

�

Uma bi�psia excisional com margem de seguran�a de aproximadamente 0,3 cm distante das bordas da les�o, foi realizada com bisturi, sob anestesia local infiltrativa utilizando solu��o est�ril injet�vel de cloridrato de priloca�na 3% (30 mg/mL) em associa��o com felipressina 0,03 UI/mL, o diagn�stico de TCG foi encontrado, ap�s a fixa��o do material retirado ser fixado em formol a 10% e ser encaminhado para exame anatomopatol�gico. O presente caso vem sendo acompanhado h� 10 anos, atrav�s de contato telef�nico que ocorre anualmente, n�o sendo encontrada recidiva da les�o, conforme relato da paciente.

Em ambos os casos cl�nicos as hip�teses diagn�sticas foram de: fibroma, lipoma, schwanoma, neurofibroma, neuroma e TCG. No exame anatomopatol�gico de ambos os casos cl�nicos, os cortes histol�gicos revelaram c�lulas n�o encapsuladas

arranjadas em camadas, ninhos e cord�es. As c�lulas demonstravam ser poligonais com abundante citoplasma eosinof�lico p�lido, com n�cleo vesicular pequeno, bordas indistintas associadas a c�lulas musculares estriadas e a nervos (Figuras 5 e 6). Foram identificadas, exuberante acantose e HPE no epit�lio de recobrimento, n�o sendo encontrado necrose ou altera��es displ�sicas nas c�lulas estudadas (Figuras 7 e 8). A an�lise imunohistoqu�mica de ambos os casos revelou positividade para a prote�na S‑100 (Figuras 9 e 10).

�

�

�

�

�

�

�

Discuss�o e conclus�es

O TCG � um tumor raro, com aspetos bastante controversos. Embora, estudos mostrem que o TCG, ocorra mais frequentemente entre a quarta a sexta d�cadas de vida, esta les�o � pouco frequente em crian�as.^{3, 6} Ainda existe controv�rsia sobre a predisposi��o do TCG para o g�nero feminino, no entanto, apesar de n�o universalmente aceite, h� especula��o quanto a possibilidade da media��o de hormonas femininas na patog�nese da doen�a.²Neste estudo, os pacientes eram um homem adulto e uma crian�a, denotando serem raras as manifesta��es dos TCGs relatadas neste estudo.

Muitos autores descrevem que as les�es de TCG s�o mais comuns na l�ngua, como apresentado nos casos relatados neste trabalho. No entanto, esta les�o tamb�m pode afetar outros s�tios intraorais e extraorais, como a mucosa oral, palato duro, es�fago, est�mago, m�sculo.^{2, 3, 7}

Clinicamente, a les�o de TCG � pequena, solit�ria, bem circunscrita e amarelada; raramente excedem 3 cm no tamanho, geralmente � assintom�tica,⁸ dados estes compat�veis com os encontrados nos casos cl�nicos apresentados. O diagn�stico diferencial TCG � importante para distinguir de outros tumores benignos do tecido conjuntivo, tais como, fibroma, lipoma, schwanoma, neurofibroma, neuroma e carcinoma de c�lulas escamosas,⁹ tais hip�teses diagnosticas, foram levantadas em ambos os casos cl�nicos deste trabalho.

Altera��es na superf�cie da mucosa como a HPE, podem surgir durante a evolu��o de uma les�o, sendo estas, importantes no diagn�stico, podendo em alguns casos, levar a suspeita de malignidade.⁹ O fen�meno da HPE � incomum em outros tumores benignos do tecido conjuntivo, mas frequente no TCG. Em ambos os casos mostrados neste trabalho, o exame histopatol�gico, a HPE foi claramente observada.

A bi�psia excisional, com margem de seguran�a seguida de exame anatomopatol�gico, s�o essenciais para o correto diagn�stico e tratamento do TCG. Recidivas s�o raras, mas quando ocorrem pode ser devido � remo��o inadequada.² Nos dois casos apresentados neste trabalho, n�o houve recidiva ap�s a excis�o completa, conforme o acompanhamento cl�nico superior a 10 anos de cada les�o.

No presente estudo, ambos os casos mostram HPE no epit�lio e corroboram com a ocorr�ncia da HPE em 50 a 80% casos de TCG.⁴ At� o momento n�o foi demonstrado que a HPE tenha influ�ncia no progn�stico do TCG, mas acredita‑se que, este � um dado muito importante na an�lise histopatol�gica, j� que em algumas circunst�ncias esta pode induzir ao erro no diagn�stico e a um tratamento mais agressivo baseado no diagn�stico errado de malignidade.^{4, 10}

Nas primeiras descri��es da les�o, acreditava‑se que sua origem decorria de c�lulas musculares estriadas. Posteriormente apareceram novas hip�teses, baseadas em estudos imunohistoqu�micos que indicavam ser c�lulas mesenquimais indiferenciadas, c�lulas derivadas da crista neural, hist�citos e c�lulas de Schwann. Baseando‑se na positividade para a S‑100, como em ambos os casos estudados nestetrabalho, para a Enolase neuroespec�fica e vimentina, a hip�tese hoje mais aceita � que o TCG deriva de c�lulas de Schwann.^{2, 6, 9, 10}

Apesar de sua origem controversa e da possibilidade de malignidade, o progn�stico de TCG ap�s excis�o completa da les�o com margens de seguran�a, � muito favor�vel, al�m do que, a les�o tem crescimento lento, aus�ncia de comportamento agressivo e baixa recorr�ncia.^{7, 10} Condi��es estas inteiramente consistentes com os resultados que encontramos nos casos apresentados neste trabalho.

No caso cl�nico apresentado, os achados cl�nicos, histopatol�gicos, tratamento e o acompanhamento cl�nico, quando correlacionados, permitiram verificar que, a manifesta��o do TCG se mostrou incomum, por se tratar de uma crian�a e um adulto do sexo masculino, a presen�a de HPE e de c�lulas granulares positivas para prote�na de S‑100, ajudaram e diagnosticar corretamente as les�es estudadas e a excis�o completa da les�o, seguida de acompanhamento prolongado, assegurou o sucesso do tratamento realizado.

�

Refer�ncias

¹. Vered M, Carpenter WN, Buchner A. Granular cell tumor of the oral cavity: Updated immunohistochemical profile. J Oral Pathol Med. 2009;38:150‑9.

². Eguia A, Urribari A, Gay Escoda C, Crovetto MA, Martinez‑Conde R, Aguirre JM. Granular cell tumor: report of 8 intraoral cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:E425‑8.

³. van de Loo S, Thunnissen E, Postmus P, van der Waal I. Granular cell tumor of the oral cavity; a case series including a case of metachronous occurrence in the tongue and the lung. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20:e30‑3.

⁴. Nagaraj PB, Ongole R, Bhujanga‑Rao BR. Granular cell tumor of the tongue in a 6‑year‑old girl � a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:E162‑4.

⁵. Rejas RA, Campos MS, Cortes AR, Pinto DD, de Sousa SC. The neural histogenetic origin of the oral granular cell tumor: An immunohistochemical evidence. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16:e6‑10.

⁶. Nishida M, Inoue M, Yanai A, Matsumoto T. Malignant granular cell tumor in masseter muscle: case report. J Oral Maxilofac Surg. 2000;58:345‑8.

⁷. Bandyopadhyay D, Sen S, Bandyopadhyay JP. Granular cell tumor on vaccination scar in young girl. Indian J Dermatol. 2006;51:196‑7.

⁸. Tirthankar G, Anupam Das, Kaushik S, Bandyopadhyay D, Das D, Saha A. Granular cell tumor: an uncommon begin neoplasm. Indian J Dermatol. 2015;60:322.

⁹. Angiero F, Crippa R, Stefani M. Granular cells tumour in the oral cavity: report of eleven cases treated with laser surgery. Minerva Stomatol. 2006; 55:423‑30.

¹⁰. Melo AUC, Ribeiro CF, Melo GC, Martins‑Filho PRS, Ramalho LMP, Albuquerque Junior RLC. Tumores de celulas granulares na lingua: relato de 2 casos. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac. 2012;53:159‑64.

�

^*Autor correspondente:

Marcelo Sivieri de Ara�jo

Correio electr�nico: msivieri68@gmail.com

�

Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o clinica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o Medica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que n�o aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia esta na posse deste documento.

�

Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

�

Historial do artigo:

Recebido a 31 de maio de 2019

Aceite a 9 de outubro de 2019

On-linea 22 de outubro de 2019