Caso Clinico

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Osteorradionecrose em mand�bula tratada com fibrina rica em plaquetas e bola de Bichat: relato de caso clinico

Mandibular osteoradionecrosis treated with platelets rich fibrin and Bichat fat pad: case report

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Cintia Mussi Milani^a,*, J�ssica Aline de Matos Pereira^a, Rafaela S�vio Melzer^b, Natanael Henrique Ribeiro Mattos^a

^a Curso de Gradua��o em Odontologia da Universidade Tuiuti do Paran�

^b Mestrado em Odontologia � Estomatologia, na Pontif�cia Universidade Cat�lica do Paran�

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^*Correspond�ncia:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2019.08.449

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Resumo

A osteorradionecrose � uma complica��o oral severa que pode afetar pacientes submetidos � radioterapia de cabe�a e pesco�o. � definida como uma �rea de osso irradiado e exposto, que n�o cicatriza em um per�odo de tr�s meses, sem tumor residual ou recidivante.

Os aspetos radiol�gicos s�o inespec�ficos, aparecendo como �reas radiotransparentes, com sequestros �sseos, lembrando uma osteomielite ou osteonecrose associada a medicamento. O diagn�stico � obtido atrav�s da associa��o dos dados cl�nicos e imagiol�gicos.

N�o h� um protocolo definido para o tratamento, podendo o mesmo ser conservador ou cir�rgico. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de osteorradionecrose tratado com a remo��o do sequestro �sseo e enxerto de fibrina rica em plaquetas e bola de Bichat, em uma paciente do g�nero feminino, de 63 anos.

Palavras-chave: Mand�bula, Osteorradionecrose, Radioterapia

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Abstract

Osteoradionecrosis is a severe oral complication that may affect patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer. It is defined as an area of irradiated, exposed bone that does not heal for a period of three months, without any residual or recidivating tumor. The radiological aspects are nonspecific, with osteolytic areas and bone sequestra, thus resembling osteomyelitis or medication-related osteonecrosis. The diagnosis is based on the association of clinical and radiological findings. There is no treatment protocol established, and treatment can be conservative or surgical. The objective of this study was to report a case of osteoradionecrosis treated by bone sequestra removal associated with platelet-rich fibrin and Bichat�s fat pad, in a 63-year-old female patient.

Keywords: Jaw, Osteoradionecrosis, Radiotherapy

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Introdu��o

Apesar da radioterapia ser um tratamento comumente utilizado para o cancro de cabe�a e pesco�o e aumentar suas taxas de cura, ela apresenta potenciais complica��es.^{1, 2} Destas, a mais temida � a osteorradionecrose (ORN), a qual pode ocorrer durante ou ap�s o tratamento.¹ A ORN manifesta‑se como uma �rea de tecido �sseo exposto, em uma �rea previamente irradiada, que n�o cicatriza em um per�odo de tr�s meses, sem tumor residual ou recorrente e quando outras causas de osteonecrose foram exclu�das.³

O risco de desenvolvimento da ORN � modulado por diversos fatores, sendo a dose total de irradia��o um dos principais.

Al�m desta, pode‑se citar proximidade do tumor ao tecido �sseo, campo terap�utico maior, quimioterapia concomitante, pobre higiene oral, tabagismo e alcoolismo, exodontias ou traumas cir�rgicos na �rea irradiada e traumatismos causados por pr�teses.^{3, 4}

A ORN pode‑se desenvolver a qualquer tempo ap�s a radioterapia e, tipicamente, ocorre de 6 a 12 meses ap�s o tratamento; este tempo, no entanto, � vari�vel, podendo levar de meses a anos para seu surgimento.³ A mand�bula � mais afetada que a maxila e, clinicamente, pode‑se observar sequestro �sseo, fratura e forma��o de f�stula.⁵ Os sintomas incluem dor, parestesia ao longo do nervo alveolar inferior, mau h�lito, trismo e disestesia.^{3, 6, 7} Pacientes com les�es iniciais podem permanecer assintom�ticos e isto pode explicar o porqu� da ORN geralmente n�o ser diagnosticada em est�gio inicial.⁸

As caracter�sticas radiogr�ficas s�o inespec�ficas e variam de apar�ncia normal � diminui��o da densidade �ssea, �reas osteol�ticas localizadas, sequestros �sseos e fratura.^3,7 Quando a suspeita de ORN � alta e a imagem radiogr�fica � inconclusiva, a tomografia computadorizada � o exame de escolha.³

O diagn�stico da ORN � realizado atrav�s caracter�sticas cl�nicas e exames de imagem complementares; o hist�rico de irradia��o do osso afetado � o principal pr�‑requisito, juntamente com a exclus�o de outras poss�veis causas de exposi��o de osso necr�tico.^3,5 O diagn�stico diferencial deve ser feito com osteomielite, osteonecrose associada ao uso de medicamentos e tumor recorrente. Um exame histopatol�gico deve ser realizado, com o objetivo de excluir uma poss�vel neoplasia metast�tica.^3,5

O tratamento para a ORN depende do grau de severidade da mesma. O tratamento conservador inclui melhora da higiene oral, debridamento, irriga��o e antibioticoterapia para prevenir infe��o secund�ria, pentoxifilina e tocoferol, terapia com oxig�nio hiperb�rico.^{1, 2,7} Nos casos avan�ados, com grandes defeitos de tecido mole e �sseo, a ressec��o cir�rgica geralmente � a terapia de escolha; nestes a reconstru��o funcional e est�tica representa um desafio para os cirurgi�es, devido ao alto risco de complica��es cicatriciais p�s‑operat�rias.^1,9

O presente trabalho teve como objetivo um relato de caso de uma paciente do sexo feminino, 63 anos com ORN em mand�bula, tratada de maneira conservadora, com cirurgia �ssea ultrass�nica, enxerto de fibrina rica em plaquetas (PRF) e bola de Bichat.

Caso Cl�nico

Paciente sexo feminino, 63 anos, procurou o consult�rio de uma cirurgi� bucomaxilofacial para remo��o dos dentes inferiores e coloca��o de pr�tese total inferior. A anamnese revelava se tratar de uma pessoa sistemicamente saud�vel, que n�o fazia uso de nenhuma medica��o cont�nua e n�o apresentava nenhum h�bito nocivo. Relatava, no entanto, hist�rico de c�ncer de l�ngua, 5 anos antes, tratado cirurgicamente e com radioterapia.

O exame f�sico extraoral n�o revelava nenhuma altera��o da normalidade. O exame intrabucal revelava aus�ncia de todos os dentes superiores, al�m dos pr�‑molares e molares inferiores, bilateralmente. Os dentes remanescentes estavam em estado de raiz ou com c�rie extensa, em condi��o bastante prec�ria. Na altura do dente 36 observava‑se a presen�a de tecido �sseo exposto, com drenagem purulenta local (Figura 1). Questionada sobre esta condi��o, a paciente informou que havia feito a exodontia do molar, quatro meses antes e que n�o havia cicatrizado bem; n�o se queixava de dor, apenas relatava leve desconforto local.

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Realizada uma radiografia periapical, a mesma evidenciou �rea levemente radiol�cida, com a presen�a de uma imagem sugestiva de sequestro �sseo na por��o central. Com base no quadro cl�nico apresentado, um diagn�stico inicial de osteorradionecrose foi estabelecido. A paciente foi medicada com amoxicilina 500 mg, a cada 8 horas, por 7 dias, para controle da infe��o, al�m de orienta��o de higiene oral e bochecho com clorexidina.

Sete dias depois, j� n�o havia presen�a de pus no local; na imagem de tomografia computadorizada observava‑se, em vista panor�mica e nos cortes sagitais e axiais, da regi�o correspondente aos 36 e 37, �reas com aus�ncia de trab�culas �sseas e presen�a de sequestro �sseo (Figura 2).

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Diante dos aspetos imagiol�gicos associados aos dados cl�nicos, confirmou‑se o diagn�stico de osteorradionecrose. Iniciou‑se o tratamento odontol�gico com prescri��o medicamentosa de tocoferol 1000 UI, um comprimido ao dia e pentoxifilina 400 mg, uma c�psula a cada 12 horas, em uso cont�nuo e a orienta��o de higiene bucal. A paciente foi submetida ao tratamento endod�ntico dos dentes presentes e posterior sepultamento radicular dos mesmos.

Trinta dias depois, realizou‑se procedimento cir�rgico para tratamento da ORN. Coletou‑se o sangue da paciente, uma hora antes da cirurgia. Este foi armazenado em um tubo pr�prio e colocado em uma m�quina centr�fuga de sangue, para que houvesse a separa��o do plasma. Sob anestesia local, realizou‑se incis�o sobre o rebordo alveolar e descolamento do retalho mucoperiostal, evidenciando‑se a destrui��o da cortical e medular �ssea, com acesso e remo��o do sequestro �sseo (Figura 3). Em seguida, com a utiliza��o da piezocirurgia, realizou‑se o debridamento ultrass�nico local. No mesmo tempo cir�rgico foi executado o procedimento para a remo��o de uma por��o da bola de Bichat, com o intuito de us�‑la para prote��o do enxerto de PRF. O sangue centrifugado resultou na separa��o do plasma e com isso obteve‑se a fibrina, a qual foi colocada, delicadamente, sobre a regi�o afetada (Figura 4) e, por cima desta, colocou‑se a Bola de Bichat (Figura 5). O retalho foi reposicionado e suturado com categute 4.0.

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O material coletado foi submetido estudo anatomopatol�gico o qual evidenciou a presen�a de tecido �sseo com trab�culas desvitalizadas, aus�ncia de vascularidade e de osteoclastos, resultado este que corroborou o diagn�stico cl�nico e excluiu a possibilidade de se tratar de uma met�stase �ssea.

O per�odo p�s‑operat�rio transcorreu bem, sem queixas �lgicas. No s�timo dia, a paciente retornou para remo��o dos pontos, com boa cicatriza��o local. Passados doze meses do procedimento cir�rgico a paciente permanece em acompanhamento cl�nico e imagiol�gico, com completa cicatriza��o. (Figura 6).

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Discuss�o

Apesar da preval�ncia da ORN ter diminu�do e alcan�ado taxas inferiores a 5%, ela ainda � uma complica��o grave da radioterapia e desafio aos profissionais, devido � dificuldade de seu tratamento.⁵

Entre seus potenciais fatores de risco, est�o a dose de irradia��o e as exodontias. � rara a ocorr�ncia da ORN em doses abaixo de 50 Gy; dosagens acima de 66 Gy aumentam o risco em 11 vezes.³ Se houver a necessidade de exodontias, elas devem ser realizadas no m�nimo 3 semanas antes de iniciar a radioterapia, para que ocorra o processo cicatricial inicial, com a forma��o de novos tecidos, que v�o suportar a irradia��o local.¹ No entanto, num estudo anterior,⁴ em que se analisaram exodontias pr�‑irradia��o, foi conclu�do que as mesmas n�o protegem contra o desenvolvimento da ORN. De acordo com os autores, se as exodontias s�o realizadas antes da radioterapia, h� r�pida remodela��o �ssea no alv�olo cicatricial. Se a exodontia � realizada ap�s a radioterapia, j� existe uma situa��o local de comprometimento cicatricial. Ambas as situa��es est�o aqu�m do ideal e n�o h� evid�ncias sobre o melhor momento para realiza��o das exodontias.⁴

Quando as exodontias s�o realizadas ap�s a radioterapia, diversas medidas s�o propostas para diminuir a ocorr�ncia da ORN, entre elas o uso da pentoxifilina associada ao tocoferol, oxig�nio hiperb�rico e antibioticoterapia. ^{2, 6, 10} A pentoxifilina induz a dilata��o vascular e o aumento da flexibilidade dos eritr�citos, resultando em aumento do fluxo sangu�neo.^{6, 7} O tocoferol � uma vitamina sol�vel em gordura e fraco agente antioxidante, sendo portanto capaz de eliminar as esp�cies que reagem ao oxig�nio, envolvidas no desenvolvimento da ORN.⁶

Utilizadas em conjunto a pentoxifilina e tocoferol agem como agentes antifibr�ticos e t�m sido efetivos na redu��o das altera��es s�pticas cr�nicas progressivas que ocorrem na ORN.^{6, 7}

A fibrina rica em plaquetas (PRF) � um produto aut�logo, com grande concentra��o de diferentes fatores de crescimento, que aceleram a cicatriza��o e a regenera��o tecidual e �ssea.

Seu uso j� se mostrou eficaz em casos de osteonecrose por medicamento (MRONJ).¹¹ Apesar da ORN e MRONJ serem entidades distintas, a altera��o na perfus�o sangu�nea contribui, parcialmente, na sua patog�nese e, al�m disso, ambas apresentam manifesta��es cl�nicas similares.³

Em uma revis�o sistem�tica, avaliando o uso dos concentrados plaquet�rios na preserva��o alveolar, os autores conclu�ram que a PRF apresentou um efeito positivo na manuten��o da altura e largura alveolar, juntamente com a melhora do desconforto e dor p�s‑operat�ria.¹² Em raz�o disto, buscando a preserva��o do osso alveolar, optou‑se, no presente caso, pela utiliza��o da mesma. Uma vez que resultados satisfat�rios s�o observados em pacientes sadios, estudos prospetivos, com o uso da PRF em alv�olos irradiados, s�o necess�rios para avaliar sua efic�cia na preven��o da ORN p�s exodontias.

Uma boa vasculariza��o � um fator crucial no tratamento da ORN.¹³ A bola de Bichat � rica em suprimento sangu�neo e de f�cil acesso, sendo bastante utilizada na reconstru��o de defeitos intraorais, especialmente nas comunica��es bucossinusais.¹⁴ Seu uso, juntamente com a remo��o do sequestro �sseo, em casos de ORN, j� foi demonstrado, com sucesso.¹³

Estes tamb�m ressaltaram como outro beneficio da Bola de Bichat, sua capacidade de atuar como uma barreira protetora, prevenindo a contamina��o bacteriana e consequente infe��o, auxiliando, desta forma, a cicatriza��o da ferida.¹³

A piezocirurgia � minimamente invasiva, sendo respons�vel pelo aumento precoce de prote�nas �sseas morfogen�ticas (BMPs) e outras prote�nas capazes de controlar o processo inflamat�rio e estimular a neoforma��o �ssea. Al�m disso, autores sugerem que a vibra��o ultrass�nica � bactericida, apresentando a��o sin�rgica com o tratamento medicamentoso, em casos de osteonecrose.¹⁵ Seu uso resulta num p�s‑operat�rio mais confort�vel ao paciente, com menos dor e edema, quando comparada �s t�cnicas cir�rgicas convencionais.¹⁶

N�o existe um protocolo de tratamento para a ORN, devendo cada caso ser avaliado individualmente, de acordo com a extens�o da doen�a. No presente caso, o uso da pentoxifilina associada ao tocoferol, juntamente com a remo��o ultrass�nica do sequestro �sseo, associada ao enxerto da fibrina rica em plaqueta e Bola de Bichat mostrou‑se eficiente, com completa cicatriza��o local.

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^*Autor correspondente:

Cintia Mussi Milani

Correio eletr�nico: cintiammilani@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial(Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 12 de fevereiro de 2019

Aceite a 29 de julho de 2019

On-line a 27 de agosto de 2019