Investigação original

 

Achados radiográficos em radiografias panorâmicas de idosos: estudo transversal em 1006 pacientes

Radiographic findings in panoramic radiographs of the elderly: cross-sectional study in 1006 patients

 

Ana Carolina Macedo da Silva Dias, Ana Miryam Costa de Medeiros, Yan Nogueira Leite de Freitas, Kenio Costa de Lima, Paulo Raphael Leite Maia, Patrícia Teixeira de Oliveira*

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil

 

^*Correspondência:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2019.05.446

 

Resumo

Objetivo: Avaliar a ocorrência de achados radiográficos em radiografias panorâmicas de idosos.

Métodos: Estudo observacional transversal, no qual 1006 radiografias panorâmicas  digitais foram analisadas. As radiografias pertenciam a indivíduos com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, do banco de dados do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Os achados radiográficos observados foram associados ao sexo, idade e número de dentes (Qui-quadrado, p<0,05).

Resultados: 66,2% da amostra era do sexo feminino e 33,8% do sexo masculino. A idade variou de 60 a 97 anos (média de 67,76 anos). A maioria (68,3%) foi composta por desdentados parciais, seguidos por desdentados totais (31,1%) e apenas 0,6% dentados. Os achados mais prevalentes foram reabsorção de rebordo alveolar (94,2%), cálculo dentário (42,9%), cárie (29,8%), lesão periapical (23,6%) e raiz residual (23,6%). Os indivíduos do sexo masculino apresentaram maior ocorrência de cárie (p=0,002), cálculo (p<0,001), lesão periapical (p<0,001), raiz residual (p<0,001) e reabsorção óssea horizontal/vertical (p=0,006). Os pacientes acima de 75 anos tiveram mais cárie radicular (p=0,03) e cálculo dentário (p=0,021). Os desdentados totais tiveram menor incidência de dente incluso/semi-incluso (p=0,012) e raiz residual (p<0,001) em comparação com os desdentados parciais e dentados, e maior incidência de expansão do seio maxilar (p<0,001).

Conclusões: Evidenciou-se uma alta ocorrência de achados radiográficos na amostra, o que comprova a grande necessidade de assistência odontológica pela população idosa.

Palavras-chave: Achados incidentais, Idoso, Radiografia panorâmica

 

Abactract

Objective: To evaluate the occurrence of radiographic findings in panoramic radiographs of both males and females over 60 years of age.

Methods: In this cross-sectional observational study, 1006 panoramic digital radiographs from the database of the Department of Dentistry of the Federal University of Rio Grande do Norte were analyzed. Possible associations were investigated between radiographic findings and the variables sex, age and number of remaining teeth (Chi-square, p<0.05).

Results: The sample was composed of 66.2% female and 33.8% male. Their age ranged from 60 to 97 years (an average of 67.76 years). The majority of patients (68.3%) was partially edentulous, followed by totally edentulous (31.1%) and only 0.6% were dentate. The most prevalent findings were reabsorption of the alveolar ridge (94.2%), dental calculus (42.9%), caries (29.8%), periapical lesions (23.6%) and residual roots (23.6%). Males had a higher prevalence of caries (p=0.002), calculus (p<0.001), periapical lesions (p<0.001), residual roots (p<0.001) and horizontal/vertical bone resorption (p=0.006). The over 75 years old group had more root caries (p=0.03) and dental calculus (p=0.021). The totally edentulous group had a lower prevalence of impacted/semi-impacted teeth (p=0.012) and residual roots (p<0.001) when compared to partially edentulous and dentate individuals, and higher prevalence of maxillary sinus expansion (p<0.001).

Conclusions: There was a high prevalence of radiographic findings in the sample studied, which suggests that there is a great need for dental care among the elderly.

Keywords: Incidental findings, Aged, Panoramic radiography

 

Introdução

A população mundial vem apresentando uma transição demográfica e epidemiológica nos últimos anos em função do aumento no número de idosos.^{1 ‑ 3}

Consequentemente, tem ocorrido uma mudança nos principais motivos de busca pelos serviços de saúde, tanto no que diz respeito à saúde geral, caracterizada por doenças predominantemente crónicas, quanto no que diz respeito à saúde bucal desta população.^{2, 4, 5} Nesse contexto, é fundamental conhecer os principais problemas de saúde que acometem os idosos para que sejam implementadas ações preventivas e terapêuticas, inclusive no âmbito odontológico.

Estudos prévios comprovaram a existência de uma inter‑relação entre a saúde bucal e a saúde sistémica, sendo essa inter‑relação mais evidente nos idosos. Neste sentido, uma saúde bucal precária pode aumentar o risco associado ao desenvolvimento ou agravamento de doenças sistêmicas, comprometendo a saúde geral dos pacientes.^{6, 7} A relação recíproca entre a doença periodontal e o diabetes tipo 2 é um exemplo disso, uma vez que tanto os altos índices glicémicos podem participar agravando a periodontite, quanto esta pode levar a um aumento nos níveis glicêmicos do paciente e, consequentemente, dificultar o controle do diabetes.⁸

Portanto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem estimulando pesquisas sobre saúde bucal de idosos com o intuito de reduzir os riscos e consequências de doenças odontológicas na saúde geral dessa população.⁶

Apesar de existirem estudos sobre a saúde bucal desse grupo, observa‑se que a maioria está voltada à prevalência de edentulismo e necessidade de prótese. Escassos são os estudos que avaliam achados radiográficos e quase sempre estão relacionados apenas a investigações da ocorrência de restos radiculares, dentes inclusos, lesões radiolúcidas e lesões radiopacas.⁹ É, portanto, fundamental que sejam investigadas outras alterações importantes, como reabsorção do rebordo alveolar, reabsorção vertical e horizontal, expansão alveolar do seio maxilar, entre outras que podem trazer consequências à saúde geral desses pacientes.

Levando em consideração a crescente população de idoso e a escassez de estudos que investigam as alterações radiográficas nesse grupo etário, essa pesquisa teve como objetivo investigar os achados radiográficos em radiografias panorâmicas de indivíduos de 60 anos ou mais, a fim de demonstrar aqueles de maior prevalência, de forma que seja possível traçar metas de prevenção e tratamento voltadas para esse grupo.

Materiais e métodos

Estudo observacional transversal desenvolvido em radiografias panorâmicas digitais de idosos. As imagens pertencem ao arquivo do Serviço de Imagenologia Odontológica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil, e foram efetuadas no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2016. Todas as radiografias foram realizadas para outros fins de diagnóstico ou tratamento, não relacionadas aos objetivos dessa pesquisa. O aparelho empregado foi o KODAK® 8000C Digital Panoramic and Cephalometric Extraoral Imaging System (Carestream Health, Inc., Rochester, NY, EUA), trabalhando em quilovoltagem de 74 kV, com corrente elétrica em 8 mA, tempo de exposição de 13,9 segundos e com 15% de ampliação.

Foram incluídas na pesquisa radiografias panorâmicas de pacientes com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, que tivessem boa qualidade e sem artefactos na área de interesse.

A avaliação das imagens foi realizada por um pesquisador, previamente calibrado e supervisionado por um especialista em radiologia oral, em um monitor da marca AOC 14 polegadas e com o software Imaging Software (Carestream Health, Inc., Rochester, NY, EUA) com a possibilidade de ajuste na densidade, contraste e a utilização de ferramentas de ampliação da imagem. O teste de confiabilidade (Kappa = 0,883) foi realizado através da análise de 50 radiografias da amostra selecionadas aleatoriamente em dois momentos diferentes com intervalo de 7 dias. As variáveis avaliadas estão descritas na Tabela 1.

 

A expansão do seio maxilar em pacientes com ausência de dentes posteriores foi realizada segundo critérios adaptados de Arieta et al.¹⁰ para a determinação da expansão alveolar em pacientes dentados. Inicialmente foram feitas medidas da distância do assoalho do seio maxilar até o rebordo alveolar na região dos dentes posteriores superiores, em todos os pacientes da amostra que tinham dentes posteriores e apresentavam expansão alveolar (n=36). Foi feita então uma média aritmética desses valores, que resultou em 0,135 cm. Tendo como parâmetro esse valor, realizou‑se a medida da distância do assoalho do seio até o rebordo alveolar nos pacientes desdentados totais, medidas menores que 0,1 cm foram consideradas como expansão alveolar do seio maxilar.

Foi feita a análise descritiva, bem como o teste do qui‑quadrado (p<0,05) e razão de prevalência de todas as alterações bucais observadas com sexo, idade, presença ou ausência de dentes. Os dados foram analisados utilizando o IBM SPSS Statistics 20.

Resultados

De um total de 1014 radiografias, 5 foram excluídas por não atenderam aos critérios de inclusão e 3 não foram consideradas para análise porque eram radiografias repetidas de um mesmo paciente, totalizando em 1006 radiografias incluídasno estudo.

A amostra estava constituída por 66,2% de mulheres (n=666) e 33,8% (n=340) de homens, com idade variando de 60 a 97 anos (média de 67,76 ± 6,73), na qual a maioria (81,1% [n=816]), apresentava até 75 anos e 18,9% (n=190) tinham 76 anos ou mais. No que se refere a presença de dentes, 31,1% dos pacientes (n=313) eram desdentados totais, 68,3% (n=687) desdentados parciais e 0,6% (n=6) dentados. A prevalência dos demais achados radiográficos estão descritos na Tabela 2.

 

 

Verificou‑ se que as prevalências de cárie em coroa (RP=1,43; p=0,002), cárie radicular (RP=1,75; p=0,001), cálculo dentário (RP=1,36; p<0,001), lesão periapical (RP=1,86; p<0,001), raiz residual (RP=1,64; p<0,001) e reabsorção óssea horizontal/vertical (RP=1,21; p=0,006) foram maiores no sexo masculino em comparação com as do sexo feminino. A variável cárie radicular e cálculo dentário mostraram‑se menos prevalentes em pacientes de até 75 anos em comparação com os de 76 anos ou mais (RP=0,65; p=0,03; RP=0,77; p=0,021, respetivamente), conforme mostra a Tabela 3.

 

 

Por fim, pacientes desdentados totais apresentaram uma menor prevalência de dentes inclusos/semi‑inclusos (RP=0,33; p=0,012) e de raiz residual (RP=0,62; p<0,001) em comparação com os pacientes desdentados parciais e dentados. Entretanto, verificou‑se que a prevalência de expansão alveolar do seio maxilar nos pacientes desdentados totais é superior em comparação com os desdentados parciais e dentados (RP=2,04; p<0,001), assim como a prevalência de reabsorção do rebordo alveolar (RP=1,09; p<0,001), conforme a Tabela 3.

Discussão

São poucos os estudos que avaliam os achados radiográficos em idosos. A maioria das pesquisas publicadas tem como foco a investigação do edentulismo e apresentam achados limitados a algumas alterações. Além disso, essas pesquisas foram realizadas com amostras pequenas^{5, 9} e a maioria não foi exclusiva em pacientes idosos. Neste estudo, a amostra foi constituída por 1006 radiografias panorâmicas digitais, representando o segundo estudo que avaliou achados radiográficos com o maior número de radiografias,¹¹ sendo, entretanto, o de maior número que utilizou na análise exclusivamente radiografias panorâmicas.

A maioria das radiografias analisadas eram de indivíduos do sexo feminino, confirmando estudos anteriores que afirmam que as mulheres representam o principal grupo de indivíduos que buscam tratamento odontológico.¹² Ademais, este achado pode confirmar o fenómeno denominado de “feminização do envelhecimento”, que está associado a uma menor taxa de mortalidade nas mulheres.¹³

Indivíduos desdentados totais ou parciais representaram quase o total da amostra, evidenciando que a perda dentária ainda representa um problema importante neste grupo de pacientes.

Esses resultados condizem com os de outros estudos, em que a média de CPOD é elevada nos idosos, sendo o componente de perda dentária o mais evidente.^{3, 5} Isso sinaliza a importância de ações preventivas e educativas em indivíduos mais jovens, para evitar que na senescência, quando as doenças crónicas são mais prevalentes, a perda dental contribua para o agravamento da saúde geral do idoso, principalmente no que se refere à distúrbios nutricionais em decorrência de problemas mastigatórios.⁷ O CPOD alto, demonstra também que a procura para serviços protéticos e de implantodontia representa um dos principais cuidados de saúde bucal para essa população.

A reabsorção do rebordo alveolar é uma alteração fisiológica que ocorre após a perda dentária e representou o achado mais frequente neste estudo, uma vez que a maioria dos pacientes é desdentado. Esta reabsorção, de uma forma geral, está associada a falta de adaptação de próteses, que é uma queixa frequente em idosos e que está relacionada a algumas condições comuns nestes pacientes como úlceras traumáticas, hiperplasia fibrosa e hiperceratose. As lesões traumáticas em geral são dolorosas e fazem com que o idoso evite a utilização da prótese, levando a limitações referentes à nutrição e socialização. A colocação de implantes dentários também pode ser dificultada em rebordos alveolares reabsorvidos e pode ser necessário o uso de enxertos ósseos, encarecendo o procedimento.

A radiografia panorâmica é amplamente utilizada na prática clínica da Odontologia e, muitas vezes, representa o exame complementar de imagem inicial a ser solicitado, especialmente em idosos. Apesar de não representar o exame padrão ouro para a identificação de cálculo e cárie dentária, foi possível observar que tais achados apresentaram uma elevada ocorrência na nossa amostra. Isso pode ser explicado pelo facto de termos utilizado radiografias panorâmicas digitais, que possuem qualidade de imagem e contraste adequados para permitir uma análise mais precisa em comparação com as radiografias panorâmicas convencionais. Apesar disso, nossos resultados ainda podem ser subestimados, uma vez que são os exames radiográficos intra‑orais que permitem o detalhamento necessário para a análise radiográfica da coroa e da raiz dentária.

Em uma revisão de literatura¹⁴ que avaliou a incidência de cárie dentária em idosos a partir de estudos de coorte, foi observado uma incidência de cárie em coroa variando de 45% a 59% e de cárie radicular variando de 29% a 44%, valores bastante superiores aos nossos. Não obstante, em uma revisão mais recente,¹⁵ verificou‑se que os índices de cárie dentária na população idosa vêm caindo nas últimas décadas, e constataram uma prevalência em torno de 20% a 30%, a depender de alguns fatores, como o nível socioeconómico. Idosos com nível socioeconómico mais elevado apresentaram uma prevalência maior de cárie, provavelmente devido ao maior número de dentes presentes, quando comparado com idosos em menor nível socioeconómico.

Lesões periapicais e raízes residuais foram observadas em 23,6% da amostra, mostrando uma frequência superior à observada por Rivas et al.,⁹ que obteve 19% e 7,4%, respetivamente.

Essa disparidade pode refletir a heterogeneidade nas características e tamanho da amostra entre os dois estudos, já que foram realizados em países diferentes e enquanto a amostra de Rivas et al.⁹ foi composta por 190 radiografias de idosos, a nossa pesquisa avaliou 1006 imagens. Já no estudo de Limeira et al., ⁵ as raízes residuais foram observadas em 26,7% da amostra investigada, um achado semelhante ao nosso e desenvolvido em uma população com características similares a avaliada na presente pesquisa.

No estudo de Kose et al.,¹⁶ que avaliou os achados radiográficos em pacientes desdentados totais com média de idade de 59 anos, observou‑se a presença de raiz residual em 9,5% da amostra. No nosso estudo, entre os pacientes edentulos, obtivemos uma frequência quase duas vezes maior para esse achado, corroborando Gil‑Montoya et al.,⁷ que afirmam que existe um grande desequilíbrio relativo a essa variável analisada em idosos principalmente quando se analisa países e regiões diferentes. Todavia, outro fator que também possa justificar a diferença de frequências desse achado refere‑se ao facto do estudo de Kose et al.¹⁶ não ter sido realizado exclusivamente em pacientes idosos, ao contrário do nosso estudo.

A expansão alveolar do seio maxilar foi observada em 29,2% da amostra. Essa expansão ocorre quando há perda dentária e o seio maxilar estende‑se em direção ao osso alveolar, ocupando seu espaço e podendo em alguns casos, principalmente em desdentados totais, representar o próprio limite do rebordo, o que pode levar à sintomatologia dolorosa. No estudo desenvolvido por Arieta et al.,¹⁰ no qual foram utilizadas radiografias periapicais para a avaliação da expansão do seio maxilar, foi observada uma ocorrência de 30% da expansão alveolar do seio maxilar, dado concordante com nossos resultados. Entretanto, apesar das radiografias periapicais possibilitarem a avaliação de parte do seio maxilar, acreditamos que as radiografias panorâmicas, em função da área de abrangência, oferecem uma melhor condição para a análise dessa estrutura anatómica.

Conforme o método empregado, observamos uma prevalência da expansão alveolar do seio maxilar em desdentados totais 104% superior a expansão em pacientes desdentados parciais e dentados. Essa discrepância representa uma fragilidade no nosso estudo uma vez que há dificuldade em identificar se houve de facto expansão do seio ou se o que ocorreu foi a reabsorção do osso alveolar, ou ainda, se ambas as alterações estão presentes ao mesmo tempo. Não encontramos na literatura pesquisada nenhum estudo mostrando um método para avaliação da expansão alveolar do seio maxilar em pacientes desdentados, por essa razão, desenvolvemos uma adaptação do método de Arieta et al.,¹⁰ determinando um valor médio da distância do assoalho de seio para o rebordo alveolar em pacientes dentados. E a partir desse valor, classificamos os casos como expansão ou não. Entretanto, entendemos que os resultados da análise dessa variável, podem não refletir de facto a ocorrência da expansão e que novos métodos podem ser propostos e validados para uma análise mais confiável.

No estudo de Kose et al.,¹⁶ no qual foram avaliados alguns achados radiográficos em pacientes desdentados totais, foi observado um valor bem semelhante ao nosso, quando bilateral, para o que chamamos de expansão alveolar do seio maxilar.

Todavia, esses autores utilizaram critérios de avaliação semelhantes aos que utilizamos para caracterizar como expansão alveolar do seio maxilar em desdentados totais, mas denominaram de maxila atrófica posterior aqueles rebordos alveolares com espessura entre 1 a 2 mm e que se encontravam muito próximos ao assoalho do seio maxilar, ao invés de expansão alveolar.

No que concerne às associações entre as variáveis e o género dos pacientes, observou‑se uma ocorrência estatisticamente significativa entre cárie em coroa, cárie radicular, cálculo dentário, lesão periapical, raiz residual e reabsorção horizontal/vertical, nos indivíduos do sexo masculino. Esses dados são concordantes com estudos realizados por outros pesquisadores, mostrando uma maior prevalência de tais alterações em homens, apesar da maioria das radiografias analisadas serem de mulheres. Essa diferença é justificada, provavelmente pelo facto já comentado, que homens procuram com menor frequência serviços de saúde.^{2, 17 ‑ 19} Ademais, outro fator que pode sustentar os achados relacionados à perda dentária é a deficiência na higiene bucal nos indivíduos do sexo masculino.¹⁷ Ressalta‑se também que nos idosos, de uma forma geral, há a redução na motivação de higiene bucal e, em alguns casos, a coordenação motora pode estar comprometida dificultando a higienização bucal, e levando ao desenvolvimento de cárie, cálculo e de lesões periapicais.²⁰

Dentes inclusos ou semi‑inclusos foram observados em 39 radiografias, correspondendo a 3,9% da amostra. No estudo de Farias et al.,²¹ que avaliou a prevalência de dentes inclusos em diferentes faixas etárias, foi demonstrando que com o envelhecimento há uma redução nesta prevalência, possivelmente em função do diagnóstico e da remoção desses elementos serem feitos no período da identificação desse achado.

Por fim, no tocante à associação entre os achados radiográficos analisados e o número de dentes, foram constatadas variações significativas no que se refere à prevalência de dentes inclusos/semi‑inclusos, raiz residual e expansão alveolar do seio maxilar, sendo os dentes inclusos/semi‑inclusos e as raízes residuais menos prevalentes nos pacientes desdentados totais.

Embora o nosso estudo tenha demonstrado prevalências que corroboram os resultados de outros estudos,^{(5, 16, 21)} o facto de as radiografias usadas neste estudo terem sido feitas em uma população que procurou por cuidados de saúde oral, pode não representar a prevalência real de tais alterações na população em geral, representando apenas a ocorrência na amostra estudada. Estudos epidemiológicos com bases populacionais seriam mais indicados para esta avaliação.

Conclusão

O presente estudo demonstrou uma elevada ocorrência de achados radiográficos na amostra de idosos estudada. Esses resultados, apesar de não refletirem dados de uma abrangência populacional, comprovam a precariedade dos cuidados em saúde bucal nesse grupo etário, especialmente em se tratando dos homens. Desta forma, faz‑se necessário o desenvolvimento de políticas e ações de saúde bucal que incentivem a prevenção e o maior acesso de idosos aos serviços odontológicos.

 

Referências

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^*Autor correspondente:

Patrícia Teixeira de Oliveira

Correio eletrónico: patriciateixeira21@gmail.com

 

Agradecimentos

Agradecemos aos servidores do setor de Imaginologia do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por todo apoio dado, assim como à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo financiamento fornecido para a realização desta pesquisa.

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comissão de investigação clínica e ética relevante e de acordo com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência está na posse deste documento.

 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse

 

Historial do artigo:

Recebido a 12 de fevereiro de 2019

Aceite a 23 de maio de 2019

On-line a 30 de maio de 2019