Caso Cl�nico

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Granuloma perif�rico de c�lulas gigantes � Relato de um caso cl�nico

Peripheral giant cell granuloma � Case report

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N�dia Fortes*, Roberto Bonne, Bento Manhique

Departamento de Cirurgia, Servi�o de Cirurgia Oro-Maxilofacial, Hospital Central de Maputo, Mo�ambique

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^*Correspond�ncia:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.11.417

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Resumo

Granuloma Perif�rico de C�lulas Gigantes (GPCG), � uma les�o de tecidos moles n�o neopl�sica. Ocorre exclusivamente na cavidade oral, por rea��o hiperpl�sica a uma irrita��o local ou a um traumatismo cr�nico, no tecido conjuntivo do peri�steo ou no ligamento periodontal. Apresenta-se como uma massa duro-el�stica s�ssil ou pediculada roxo-azulada, com superf�cie lisa e brilhante ou multilobulada. Raramente excede os 2 a 3 cm de di�metro e localiza-se frequentemente na mucosa gengival, nas papilas interdent�rias. Relata-se um caso raro de GPCG, que devido � sua dimens�o, superior a 10 cm de di�metro, contraria a literatura. Num paciente do sexo masculino, 51 anos, melanod�rmico, a les�o com seis meses de evolu��o, desenvolveu-se na mucosa gengival, ocupando a regi�o do corpo da mand�bula, com proje��o extra-oral. O tratamento desta les�o deve ser efetuado t�o cedo quanto poss�vel pelo crescimento progressivo, podendo atingir grandes dimens�es, comprometendo a fun��o e a est�tica.

Palavras-chave: Granuloma perif�rico de c�lulas,Gigantes, Mo�ambique, Variante cl�nica rara

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Abstract

The peripheral giant cell granuloma (PGCG) is a non-neoplastic soft-tissue lesion. It occurs exclusively in the oral cavity, due to a hyperplasic reaction to local irritation or chronic trauma, originating in the conjunctive periosteal tissue or the periodontal ligament. It manifests itself as a purplish-bluish sessile or pedunculated mass of hard-elastic consistency, with a bright smooth surface or multilobulated. Its diameter rarely exceeds 2-3 cm, and it is often located in the gingival mucosa affecting the interdental papillae. This article reports a rare case of PGCG whose diameter larger than 10 cm contrasts with the literature. The 51-year-old black male patient had a lesion with a sixmonth evolution that had developed in the gingival mucosa throughout the body of the mandible, with extraoral protrusion. This lesion should be treated as early as possible due to its rapid growth, as it may impair the function and esthetics of the patient.

Keywords: Peripheral giant cell granuloma, Mozambique, Rare clinical variant

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Introdu��o

O granuloma perif�rico de c�lulas gigantes (GPCG) � uma les�o exof�tica, benigna que ocorre exclusivamente na cavidade oral, conhecida tamb�m como �ep�lide de c�lulas gigantes�, que surge como rea��o a determinados est�mulos.

Ocorre como uma resposta proliferativa anormal e reaccional dos tecidos a uma irrita��o local ou a traumatismo cr�nico. ^{1, 2} Origina‑se no tecido conjuntivo do peri�steo ou no ligamento periodontal. Portanto, n�o constitui uma neoplasia verdadeira. ^{3 - 5}

A etiologia � pouco clara, por�m o trauma oclusal ou irritantes cr�nicos favorecem o desenvolvimento da les�o. Alguns fatores traum�ticos que contribuem para o seu desenvolvimento incluem: palitos dentais, problemas periodontais severos (presen�a de t�rtaro e gengivite), extra��es recentes, restos radiculares, infe��es cr�nicas, irrita��es por pr�teses dent�rias e dentes em m� posi��o ou fraturados, cirurgias periodontais, implantes, obtura��es mal ajustadas. Relatam‑se tamb�m efeitos hormonais durante a gravidez e hipertiroidismo associado ao trauma local. ^{7 - 13} Em rela��o � patog�nese existe controv�rsia; alguns investigadores sugerem que a les�o de c�lulas gigantes deriva dos macr�fagos baseando‑se em estudos imunohistoqu�micos e ultraestruturais; outros investigadores referem esta les�o como um processo de repara��o anormal e consideram que os fibroblastos secretam de forma exagerada citoquinas e factores de crescimento que induzem ou ativam os macr�fagos que se convertem em c�lulas gigantes. ^{7 - 8}

Epidemiologicamente, esta les�o pode ocorrer em todas as idades (les�o bastante agressiva em crian�as)¹⁵ por�m com maior frequ�ncia entre a quarta e sexta d�cada de vida, com maior predile��o pelo sexo feminino numa rela��o de 2:1.

Ocorre com maior frequ�ncia na mand�bula sendo a regi�o dos pr�‑molares e dos molares a mais afetada. ^{3, 7, 8, 15 ‑ 16}

Clinicamente apresenta‑se como uma les�o elevada na mucosa gengival ou alveolar de �reas edentulas, de consist�ncia mole ou gelatinosa com colora��o vermelha, purp�rea ou roxo‑azulada que pode ser s�ssil ou pediculada, usualmente assintom�tica, em que o paciente pode referir hemorragia e dor ocasional devido ao trauma (provocando ulcera��es que por vezes podem sobre‑infetar), geralmente n�o excede os 2 a 3 cm de di�metro, ^{4, 17 ‑ 21} podendo atingir um ou mais dentes e estender‑se desde a gengiva vestibular � palatina ou lingual, associado ou n�o a deslocamento dent�rio e mobilidade.

Radiograficamente observam‑se discretas �reas de reabsor��o �ssea em forma de ta�a, provavelmente pela compress�o exercida pela les�o. O acentuado potencial de crescimento da les�o pode levar � eros�o do osso subjacente, ou mesmo, a uma reabsor��o do osso alveolar. Estabelece‑se o diagn�stico diferencial com: granuloma piog�nico, hemangioma, fibroma ossificante perif�rico, granuloma central de c�lulas gigantes, tumor marron de hiperparatiroidismo. ^{10, 15, 16, 18, 21, 22}

O diagn�stico definitivo � baseado no exame histopatol�gico, em que no GPCG se observa uma prolifera��o n�o encapsulada de tecido formado por um estroma reticular e fibrilar com abundantes fibroblastos de forma ovoide ou fusiforme, c�lulas gigantes multinucleadas e c�lulas gigantes mononucleadas separadas do epit�lio por uma banda de tecido conjuntivo; observam‑se focos de hemorragia com hemossiderina e mais frequentemente esp�culas neoformadas de osso ou tecido osteoide. ^{2, 14, 17, 19, 20}

O tratamento indicado � a excis�o cir�rgica com margens de seguran�a e elimina��o do fator irritante. Em casos de comprometimento do tecido �sseo subjacente, revela‑se necess�ria uma curetagem ampla, pois diminui a taxa de recidiva. ^{1, 2, 6, 15} � objetivo deste trabalho relatar um caso de GPCG de grandes dimens�es (mais de 10 cm de di�metro, contrariando a literatura consultada), um caso raro, abordando as suas carater�sticas cl�nicas, radiogr�ficas e histol�gicas, contribuindo com a literatura cient�fica a fim de ampliar o conhecimento dos cirurgi�es Oro‑Maxilofaciais a respeito desta patologia.

Caso cl�nico

Admite‑se na enfermaria de Cirurgia Maxilofacial do Hospital Central de Maputo, transferido do Hospital Provincial de Inhambane via Servi�o de Urg�ncia, um paciente de 51 anos, sexo masculino, melanod�rmico, com hist�ria de in�cio de sintomatologia h� cerca de 6 meses com surgimento de uma massa +/‑12x12 cm na regi�o dos pr�‑molares da hemimand�bula direita, de crescimento progressivo associado a hemorragia, odontalgia e dificuldades na alimenta��o. Em rela��o a hist�ria m�dica pregressa referiu prolapso retal h� 4 meses atr�s, tratado e atualmente melhorado. Nega Tuberculose e Diabetes Mellitus. Apresentava‑se � entrada consciente, hidratado, com mucosas p�lidas, com baixo peso para altura. Os sinais vitais: tens�o arterial � 120/90 mmHg; frequ�ncia card�aca � 80 bp/mim; frequ�ncia respirat�ria � 18 cp/min; temperatura � 36,1�C, ausculta��o pulmonar e card�aca sem altera��es. Ao exame f�sico: apresentava assimetria facial � custa de ligeira tumora��o no andar inferior direito da face, intra e extra‑oral observava‑se uma massa duro el�stica, s�ssil, multilobulada, sangrante, com mais de 10 cm de di�metro estendendo‑se para o pavimento bucal, com proje��o extra‑oral (Figura 1). A les�o envolvia a mucosa gengival na regi�o sinfis�ria e do ramo horizontal da mand�bula provocando deslocamento e mobilidade dos dentes da regi�o �ntero‑inferior (Figuras 1 e 2). Doente sem adenopatias palp�veis nas cadeias cervicais. T�rax, abd�men e extremidades sem altera��es.

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Analiticamente apresentava altera��o na biometria hem�tica (hemoglobina � 4,6 g/dl; plaquetas � 417), sem outras altera��es de relevo. O exame de bioqu�mica e a radiografia do t�rax, proje��o p�stero‑anterior (PA) sem altera��es, HIV negativo. As radiografias da mand�bula nas proje��es PA (Figura 3) e perfil esquerdo (Figura 2) apresentavam grande destrui��o das cristas alveolares �ntero‑inferiores incluindo reabsor��o radicular e deslocamento dos dentes �ntero‑inferiores.

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Contudo, o osso basilar da mand�bula encontrava‑se intacto sem sinais radiogr�ficos de les�o.

O doente foi internado com hip�tese diagn�stica de carcinoma da l�ngua e anemia grave por d�fice de ferro. Foi feita a reposi��o/transfus�o de 3 UI de concentrado de gl�bulos vermelhos e procedeu‑se a uma biopsia incisional cujo resultado histopatol�gico foi compat�vel com GPCG. Estabeleceu‑se ent�o o diagn�stico definitivo (Figura 4).

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Preparou‑se o doente para a interven��o cir�rgica. A consulta pr�‑anest�sica n�o apresentou contra‑indica��es para anestesia geral tendo sido programada uma entuba��o naso‑traqueal com aux�lio de fibrosc�pio. A interven��o cir�rgica consistiu em excis�o �in totu� da massa com margem de seguran�a e osteotomia do osso mandibular afetado com aux�lio de uma broca esf�rica e exodontia dos dentes envolvidos na les�o (Figuras 5, 6, 7 e 8).

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Discuss�o e Conclus�es

O GPCG � definido como uma les�o de tecidos moles n�o neopl�sica, originada por uma rea��o hiperpl�sica em consequ�ncia de um traumatismo ou inflama��o local. Este doente apresentava mau estado dent�rio generalizado em que se podia observar bastante t�rtaro e placa bacteriana, o que est� de acordo com a literatura consultada, concluindo‑se que a reac��o hiperpl�sica n�o foi resultado de um �nico fator irritante mas antes de uma combina��o de v�rios fatores locais nomeadamente t�rtaro, gengivite, periodontite, extra��o recente e outros fatores que provavelmente n�o foram investigados no momento.

Assim sendo, poderemos admitir que neste doente a causa da les�o foi consequ�ncia de uma combina��o de v�rios fatores irritantes locais.¹⁵ Clinicamente, e em concord�ncia com a literatura, observa‑se nos GPCG, um n�dulo ou massa que pode ser multilobulada, pediculada ou s�ssil, assintom�tica, geralmente de cor roxo azulada de di�metro vari�vel por�m sem ultrapassar os 2 a 3 cm de di�metro e que afeta frequentemente a gengiva marginal.⁶ N�o obstante, discordamos dos autores no referente �s dimens�es, pois todos tendem a afirmar que estas les�es n�o ultrapassam 3 a 5 cm de di�metro.

N�s por�m constat�mos que estas dimens�es podem ser maiores embora n�o seja comum, e neste paciente a les�o apresentava mais de 10 cm de comprimento e di�metro, um caso raro, o que interferia n�o s� na alimenta��o, como tamb�m na est�tica e qualidade de vida do doente. Neste caso, o paciente encontrava‑se debilitado e evolu�a com anemia grave (4,6 g/dl). Esta condi��o n�o � muito comum mas pode acontecer, principalmente em pa�ses em vias de desenvolvimento em que a rede sanit�ria � escassa sendo necess�rio percorrer longas dist�ncias. Em rela��o � preval�ncia, a literatura consultada refere uma maior predile��o pelo sexo feminino com m�dia de idade nos 30 anos. Este caso ocorreu num indiv�duo do sexo masculino com 54 anos de idade, por�m com o relato apenas deste caso n�o � poss�vel avan�ar o g�nero e as idades mais prevalentes desta patologia, pelo que estimulamos a que se fa�am estudos em Mo�ambique que possam fornecer esta informa��o adicional. Esta les�o teve um crescimento r�pido com seis meses de evolu��o, indo de encontro com o que refere a literatura consultada ao relatar um tempo de evolu��o pr�ximo ao que ocorreu com este caso cl�nico reportado, por�m com a diferen�a desta les�o apresentar dimens�es de mais de 10 cm de di�metro.⁴ Esta les�o para al�m da hemorragia evoluiu com sobre‑infe��o, pelo trauma recorrente durante a alimenta��o concordando com os autores citados quando referem que por vezes esta les�o pode ulcerar e sobre‑infetar.²

Na imagem radiogr�fica observa‑se uma destrui��o grande, quase completa das cristas alveolares incluindo desloca��o e mobilidade dent�ria, em concord�ncia coma literatura que refere uma destrui��o leve das cristas em forma de ta�a por compress�o, o que dificulta o diagn�stico desta les�o. Como tratamento, foi indicado excis�o com margens de seguran�a e osteotomia do osso afetado, incluindo exodontia dos dentes adjacentes envolvidos, no sentido de se conseguir remover a base da les�o tal como referido na literatura, a fim de evitar a ocorr�ncia de recidivas, que n�o � incomum.

O tratamento desta les�o deve ser t�o precoce quanto poss�vel porque o GPCG pode crescer progressivamente, num curto per�odo de tempo, atingindo grandes dimens�es comprometendo a fun��o e est�tica do paciente. O controlo cl�nico e radiogr�fico peri�dico ap�s a interven��o cir�rgica s�o recomend�veis, pois existe possibilidade de recidiva.

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²³. Tandon P, Gupta S, Gupta D, Jurel S, Saraswat A. Peripheral giant cell granuloma. Contemp Clin Dent. 2012;3(suppl1):S118-21.

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^*Autor correspondente:

* Autor correspondente.

N�dia A. H. Fortes

Correio eletr�nico: nadfortes1@hotmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 10 de mar�o de 2018

Aceite a 15 de dezembro de 2018

On-line a 2 de janeiro de 2019