Caso Cl�nico

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Paracoccidioidomicose na mucosa oral: Relato de caso

Oral paracoccidioidomycosis: A case report

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Lilian de Barros^a,b, Eliene Magda de Assis^a, Hayder Egg Gomes^a, Paulo Eduardo Alencar Souza^a, Martinho Campolina Rebello Horta^a,*

^a Programa de P�s-gradua��o em Odontologia, Departamento de Odontologia, Pontif�cia Universidade Cat�lica de Minas Gerais (PUC Minas), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

^b Faculdade Patos de Minas (FPM), Patos de Minas, Minas Gerais, Brasil

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^*Correspond�ncia:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.11.236

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Resumo

A Paracoccidioidomicose � uma infe��o f�ngica end�mica em regi�es da Am�rica Latina como o Brasil. Est� relacionada a atividades profissionais onde h� o manejo do solo contaminado pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. O presente artigo tem como objectivo relatar um caso de Paracoccidioidomicose com manifesta��es na mucosa oral, abordando aspetos relevantes de sua etiopatogenia, caracter�sticas cl�nicas, diagn�stico e tratamento. Paciente de 42 anos, sexo masculino, lavrador, apresentou um quadro de macroqueilia associada a ulcera��o de aspeto moriforme localizada principalmente na mucosa labial inferior bilateralmente e na mucosa jugal esquerda. Com a principal hip�tese de diagn�stico cl�nico de Paracoccidioidomicose, realizou-se bi�psia incisional. O exame anatomopatol�gico confirmou o diagn�stico e o doente foi encaminhado para tratamento m�dico, realizado com sucesso por meio da administra��o de itraconazol via oral. O m�dico dentista deve conhecer as caracter�sticas das les�es orais da paracoccidioidomicose, pois exerce papel importante no diagn�stico precoce da doen�a.

Palavras-chave: Doen�as infecciosas, Mucosa oral, Paracoccidioidomicose

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Abstract

Paracoccidioidomycosis is an endemic fungal infection in regions of Latin America such as Brazil. It is related to professional activities where there is the management of the soil contaminated by the fungus Paracoccidioides brasiliensis. This article aims to report a case of Paracoccidioidomycosis with oral mucosa manifestations, addressing relevant aspects of its etiopathogenesis, clinical characteristics, diagnosis and treatment. A 42-year-old male, farmer, presented macrocheilia and moriform ulcers located mainly in the lower labial mucosa bilaterally and in the left buccal mucosa. With the main clinical diagnostic hypothesis of Paracoccidioidomycosis, incisional biopsy was performed. Pathologic examination confirmed the diagnosis and the patient was referred for medical treatment, successfully performed by oral itraconazole. The dentist should know the characteristics of the oral lesions of Paracoccidioidomycosis, since it plays an important role in the early diagnosis of the disease.

Keywords: Infectious diseases, Oral mucosa, Paracoccidioidomycosis

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Introdu��o

A Paracoccidioidomicose (PCM) � uma infe��o f�ngica sist�mica com maior preval�ncia em pa�ses da Am�rica Latina, sendo a maioria dos casos provenientes do Brasil, Argentina, Col�mbia e Venezuela.^{1, 8} A doen�a est� relacionada a actividades onde h� o manuseamento do solo contaminado pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Na forma cr�nica da doen�a, podem ocorrer les�es em pele e mucosas. Foi descrita pela primeira vez por Adolfo Lutz, em 1908, no Brasil, ap�s a observa��o de fungos dim�rficos em dois pacientes com les�es na mucosa oral. Posteriormente, foi descrita por Splendore e Almeida, sendo tamb�m denominada doen�a de Lutz ou micose de Lutz-Splendore-Almeida.^{1 - 3, 9 - 11}

O seu agente etiol�gico, Paracoccidioides brasiliensis, � um fungo dim�rfico.^{1, 2, 12 - 16} A infe��o ocorre por inala��o do fungo em sua forma de hifa. No alv�olo pulmonar, que corresponde ao local da infe��o prim�ria, a temperatura corporal promove a transforma��o da hifa para a forma patog�nica de levedura.^{2, 3, 11, 12} Dos pulm�es, o fungo pode disseminar-se para v�rios �rg�os e sistemas por meio das vias hematog�nica, linf�tica e canalicular, atingindo com maior frequ�ncia linfonodos, mucosas (com destaque para a mucosa oral), pele e gl�ndulas supra-renais.^{1 - 3, 12, 17} A doen�a n�o apresenta infe��o inter-humana.^{1, 3, 13} A Paracoccidioidomicose � considerada um problema de sa�de p�blica nas �reas end�micas devido ao seu alto potencial de incapacitar os indiv�duos infetados.^{18 A insufici�ncia pulmonar cr�nica causada pela fibrose constitui a sequela mais grave da doen�a.11 H� duas formas cl�nicas da doen�a: aguda/subaguda e cr�nica.1, 2, 5, 12 - 14, 17}

A forma aguda/subaguda (tipo juvenil) � a forma mais grave, atingindo crian�as e adultos jovens, de ambos os sexos e na mesma propor��o, apresentando r�pida evolu��o.^{1, 2, 5, 6 12 - 14, 17}

H� o comprometimento do sistema ret�culoendotelial, hepatoesplenomegalia e adenomegalia generalizadas, podendo causar les�es cut�neas e osteoarticulares.^{19, 20} O compromisso pulmonar � raro e as les�es na mucosa ocorrem em apenas 15 a 20% dos casos.³

A forma cr�nica (tipo adulto) representa mais de 90% dos casos. A idade dos pacientes atingidos varia de 30 a 60 anos, com predile��o pelo sexo masculino, com rela��o homem/mulher de 15:1.^{1, 2, 3, 5, 13 - 14, 17, 20} Acredita-se que essa maior preval�ncia em homens ocorra em fun��o das mulheres serem protegidas pelas hormonas estrog�neas, que inibem a transforma��o da forma de hifa para a forma de levedura,^{1, 2, 9, 10, 12} al�m da maior presen�a de homens trabalhando na lavoura.²¹

Apresenta dura��o prolongada, instala��o lenta e evolu��o gradual. Pode manifestar-se nas formas leve, moderada ou grave, podendo atingir apenas um �rg�o (unifocal) ou disseminar-se para outros �rg�os (multifocal).³ Os indiv�duos nesta fase apresentam geralmente danos pulmonares de progress�o lenta, podendo evoluir para uma condi��o semelhante � tuberculose.

Nesta fase, podem ser observadas les�es secund�rias na mucosa, pele, gl�ndulas suprarrenais e linfonodos, ² sendo a mucosa oral frequentemente atingida.²⁰

As les�es orais s�o bastante comuns e, muitas vezes, representam a primeira manifesta��o cl�nica da Paracoccidioidomicose, sendo precedidas ou concomitantes �s les�es pulmonares.^{6, 15} Muitas vezes s�o a raz�o pela qual o paciente procura ajuda profissional. ^{2, 9} Portanto, na maioria dos casos, a doen�a � diagnosticada a partir das altera��es na mucosa oral.¹⁰ As les�es orais manifestam-se comumente como �lceras de fundo granulomatoso apresentando pontos hemorr�gicos e geralmente multic�ntricas.^{5, 8, 9, 12, 13, 14, 16} Os sinais e sintomas mais frequentes relacionados �s les�es orais s�o dor, macroqueilia, halitose, sialorreia, prurido, ardor, hemorragia e disfagia.^{2, 8, 9, 16} As regi�es mais atingidas na cavidade oral s�o a gengiva aderente¹² e a mucosa labial,² geralmente associadas a linfadenopatia regional.⁸

O presente artigo tem como objetivo relatar um caso de Paracoccidioidomicose com manifesta��es na mucosa oral, abordando aspetos relevantes de sua etiopatogenia, caracter�sticas cl�nicas, diagn�stico e tratamento.

Caso cl�nico

Paciente de 42 anos, sexo masculino, feoderma, lavrador, procurou a Cl�nica de Estomatologia da Faculdade Patos de Minas (FPM) queixando-se de dor, tumefa��o e hemorragia na mucosa bucal, com aproximadamente 4 meses de evolu��o, associada a dificuldade em se alimentar e higienizar os dentes. O paciente n�o relatou altera��es sist�micas relevantes.

Ao exame f�sico extraoral observou-se macroqueilia caracterizada por tumefa��o do l�bio inferior bilateralmente e do l�bio superior esquerdo (Figura 1), que se apresentaram endurecidos � palpa��o. N�o foram detetados linfonodos regionais palp�veis.

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No exame intraoral foram observadas extensas �reas irregulares de ulcera��o associada a placas brancas, exibindo aspeto granular com pontos hemorr�gicos, localizadas na mucosa labial inferior bilateralmente (Figura 2) e na mucosa jugal esquerda (Figura 3). As les�es tamb�m se estendiam para o f�rnice vestibular e mucosa alveolar. O paciente apresentava ainda doen�a periodontal associada � presen�a de biofilme e c�lculo dent�rio, aus�ncia de alguns dentes e halitose.

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Com a principal hip�tese de diagn�stico cl�nico de Paracoccidioidomicose e considerando tamb�m a hip�tese de Leishmaniose, realizou-se bi�psia incisional e o material foi encaminhado para o Laborat�rio de Patologia Bucal do Departamento de Odontologia da Pontif�cia Universidade Cat�lica de Minas Gerais (PUC Minas).

Os cortes histol�gicos, corados em HE, mostraram fragmento de mucosa revestida por epit�lio estratificado pavimentoso paraqueratinizado com hiperplasia (Figura 4). A l�mina pr�pria apresentava tecido conjuntivo fibroso celularizado com inflama��o cr�nica granulomatosa (Figura 5), caracterizada pela presen�a de numerosos granulomas apresentando c�lulas gigantes multinucleadas tipo Langhans, por vezes contento estruturas redondas com halo perif�rico birrefringente, caracter�sticas da levedura do fungo Paracoccidioides brasiliensis (Figura 6). Essas leveduras, PAS positivas, foram tamb�m observadas no interior de microabscessos localizados no epit�lio de revestimento da mucosa (Figura 7). O exame anatomopatol�gico confirmou o diagn�stico de Paracoccidioidomicose.

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O doente foi ent�o encaminhado para avalia��o e tratamento m�dico. N�o foram observadas altera��es pulmonares aparentes cl�nica ou radiograficamente. O tratamento foi realizado por meio da administra��o de itraconazol via oral (200mg/dia durante seis meses). Dois meses ap�s o in�cio do tratamento, o doente retornou apresentando remiss�o da macroqueilia e das les�es na mucosa oral (Figura 8 e Figura 9). O doente completou com sucesso os seis meses de tratamento e foi encaminhado para tratamento odontol�gico periodontal e prot�tico.

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Discuss�o e conclus�es

Apesar da literatura mostrar progressos significativos na compreens�o da epidemiologia, patog�nese e diagn�stico da Paracoccidioidomicose, esta doen�a ainda apresenta alta preval�ncia no Brasil, com taxas de mortalidade significativas, podendo ser considerada uma doen�a negligenciada no pa�s.³

A forma cr�nica da doen�a afeta adultos entre 30-60 anos de idade, com maior incid�ncia em homens e � considerada uma micose ocupacional por apresentar maior preval�ncia em trabalhadores rurais.^{1, 2, 5, 6, 12 - 14, 17, 20} O caso relatado neste artigo vai ao encontro destas caracter�sticas reportadas na literatura.

A mucosa oral � atingida na maioria dos casos e, geralmente, as les�es orais assumem grande import�ncia na caracteriza��o cl�nica e no diagn�stico da doen�a.⁵ Essas les�es geralmente manifestam-se como m�ltiplas �lceras de fundo granulomatoso contendo pontos hemorr�gicos, um quadro denominado �estomatite moriforme�,^{5 8 9 12 - 14 16} precisamente como observado no caso relatado. Carcinoma de C�lulas Escamosas, Tuberculose, S�filis, Granuloma de Wegener, Leishmaniose e outras micoses profundas s�o doen�as que fazem diagn�stico diferencial com a Paracoccidioidomicose. ⁹ Linfoma e Histoplasmose tamb�m s�o importantes diagn�sticos diferenciais.¹⁷ Adicionalmente, o comprometimento do sistema linf�tico pode simular Doen�a de Hodgkin e outras malignidades.³ No caso relatado, n�o houve grande desafio no diagn�stico, em fun��o dos seguintes fatores: as caracter�sticas cl�nicas da les�o eram muito sugestivas do quadro de estomatite moriforme comumente observado na Paracoccidioidomicose; a presen�a de les�es multic�ntricas na mucosa oral diminui a probabilidade de Carcinoma de C�lulas Escamosas, um dos diagn�sticos diferenciais mais relevantes da Paracoccidioidomicose; o paciente residia em �rea end�mica da doen�a; a idade, o sexo e a profiss�o do paciente eram compat�veis com os casos da doen�a reportados na literatura. N�o obstante, os autores tamb�m consideraram a hip�tese de diagn�stico de Leishmaniose, em fun��o desta doen�a poder manifestar-se na mucosa oral como �lceras multic�ntricas de fundo granulomatoso.

A bi�psia incisional, seguida do exame histopatol�gico, � o padr�o-ouro para o diagn�stico da doen�a, principalmente nos casos de les�es orais.² No exame anatomopatol�gico observa-se geralmente hiperplasia pseudoepiteliomatosa e, na l�mina pr�pria, inflama��o cr�nica granulomatosa. No interior de c�lulas gigantes ou de microabcessos, observam-se leveduras ovoides com dupla membrana birrefringente.^{2, 6, 9, 10} Para melhor evidenciar o fungo nos cortes histol�gicos, podem ser empregadas as colora��es Groccott-Gomori e PAS.^2,6,10 No caso relatado estas caracter�sticas histopatol�gicas foram observadas, bem como a colora��o pelo PAS foi utilizada para facilitar a identifica��o do fungo. Cabe ressaltar que a citologia esfoliativa pode ser tamb�m uma ferramenta �til para o diagn�stico de les�es orais.²²

O tratamento recomendado para Paracoccidioidomicose inclui derivados az�licos de atua��o sist�mica, anfotericina B, sulfadiazina e outros derivados sulfanilam�dicos.^{6, 10, 15, 18} A anfotericina B � recomendada para os casos mais graves, sendo administrada em ambiente hospitalar.¹⁵ Derivados az�licos como cetoconazol, fluconazol e itraconazol s�o eficazes no tratamento da doen�a. O itraconazol � a droga de escolha nos casos em que a doen�a se apresenta nas formas leve e moderada, por apresentar grande atividade antif�ngica e poucos efeitos colaterais.¹⁶ As sulfas tamb�m se mostram eficazes no tratamento da Paracoccidioidomicose em �reas end�micas, podendo ser a droga de primeira escolha. A combina��o sulfametoxazol-trimetoprim � muito usada no tratamento ambulat�rio.⁶ No caso relatado, o itraconazol foi a droga de escolha para o tratamento, mostrando-se eficaz e sem efeitos colaterais relevantes. O sucesso terap�utico depende tanto da droga utilizada quanto da compet�ncia imunol�gica do hospedeiro, al�m do grau de dissemina��o das les�es. Os doentes diagnosticados devem passar por exames peri�dicos cl�nicos e complementares para que se avalie a completa regress�o dos sintomas e desaparecimento das les�es ativas.¹⁰ Os crit�rios de cura envolvem regress�o de sinais e sintomas, cicatriza��o das les�es, involu��o de linfadenopatias, estabiliza��o das imagens radiogr�ficas e resultado de exames laboratoriais espec�ficos negativos.¹⁸

O m�dico dentista deve conhecer as caracter�sticas das les�es orais da Paracoccidioidomicose pois exerce papel importante no diagn�stico precoce da doen�a, evitando poss�veis comorbidades associadas � sua dissemina��o ou at� mesmo o �bito, como tamb�m no acompanhamento da remiss�o dessas les�es durante o tratamento.^{2, 10}

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²². Cardoso SV, Moreti MM, Costa IM, Loyola AM. Exfoliative cytology: a helpful tool for the diagnosis of paracoccidioidomycosis. Oral Dis. 2001;7:217-20.

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^*Autor correspondente:

Martinho Campolina Rebello Horta

Correio eletronico: martinhohorta@pucminas.br

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Financiamento

Funda��o de Amparo � Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG CDS-PPM-00653-16). Coordena��o de Aperfei�oamento de Pessoal de N�vel Superior (CAPES). Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient�fico e Tecnol�gico (CNPq). MCRH � pesquisador financiado pela FAPEMIG (CDS-PPM-00653-16). EMA foi contemplada com bolsa de estudos da CAPES. HEG foi contemplado com bolsa de estudos da PUC Minas.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 9 de julho de 2018

Aceite a 27 de outubro de 2018

On-line a 28 de novembro de 2018