Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial
SPEMD - Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac | 2018 | 59 (2) | 87-93
Investigação Original
Estudo clínico sobre a ausência de guias anteriores e sua relação com os ruídos articulares
Analysis of condyle mandibular fracture – a retrospective study
a Área de Prótese Fixa, Departamento de Prótese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, São Paulo, Brasil
Geraldo Klébis de Barros - drklebis@gmail.com
Article Info
Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac
Volume - 59
Issue - 2
Investigação Original
Pages - 87-93
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Article History
Received on 03/10/2017
Accepted on 29/09/2018
Available Online on 10/10/2018
Keywords
Investigao original
Estudo clnico sobre a ausncia de guias anteriores e sua relao com os rudos articulares
Clinical study of the absence of anterior guidances and its relationship with joint noises
Geraldo Klbis de Barros*, Wilkens Aurlio Buarque e Silva, Frederico Andrade e Silva
rea de Prtese Fixa, Departamento de Prtese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, So Paulo, Brasil
http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.09.233
Resumo
Objetivo: Avaliar a prevalncia de guias anteriores (incisiva e canina), e rudos articulares, associando-os.
Mtodos: Foram selecionados 228 voluntrios, entre 18 e 80 anos, (com dentio completa ou pertencentes s classificaes III e IV de Kennedy), provenientes do servio de triagem da Faculdade de Odontologia de Piracicaba e do banco de pacientes do CETASE (Centro de Estudos e Tratamento das Alteraes Funcionais do Sistema Estomatogntico da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da UNICAMP). A amostra foi submetida avaliao anamnsica e exame fsico para investigar a presena de rudos articulares (atravs de palpao digital e auscultao, realizada com um estetoscpio convencional) e a presena das guias incisiva e canina. A anlise estatstica foi realizada por meio do Teste de Qui-quadrado com nvel de significncia de 5%.
Resultados: A prevalncia de rudos apresentou diferena estatisticamente significante (p<0,0001) quando detectada por palpao (n=161) e por ausculta (n=205). A guia incisiva esteve ausente em 75% da amostra, no houve associao entre guia incisiva e rudo articular. A ausncia bilateral de guia canina foi encontrada em 81,14% da amostra, a presena unilateral de guia canina em 13,16% e a presena bilateral em 5,70%. As guias caninas, consideradas conjuntamente, apresentaram associao significante (p<0,0001) com rudo articular.
Concluso: A utilizao de mtodos distintos para detectar rudos articulares revelou resultados diferentes. A presena unilateral da guia canina foi a condio que apresentou maiores percentagens de rudo, enquanto a presena bilateral, as menores percentagens.
Palavras-chave: Articulao temporomandibular, Dente canino, Incisivo, Ocluso dentria, Rudo
Abstract
Objective: To evaluate the prevalence of anterior guidance (incisal and canine) and joint noises, associating them.
Methods: A total of 228 volunteers, aged 18-80 years (with complete dentition or belonging to Kennedy classifications III and IV), were selected from the screening service of the Piracicaba Dental School and the CETASE (Center of Study and Treatment of Stomatognathic System disorders) of the Piracicaba Dental School, UNICAMP). The volunteers were submitted to anamnestic evaluation and physical examination to investigate the presence of joint noises (through digital palpation and auscultation, performed with a conventional stethoscope) and the presence of incisal and canine guidance. Statistical analysis was performed using the Chi-square test with a significance level of 5%.
Results: The prevalence of noise presented a statistically significant difference (p<0.0001) when detected by palpation (n=161) and by auscultation (n=205). The incisal guidance was absent in 75% of the volunteers, there was no association between incisal guidance and joint noise. The bilateral absence of canine guidance was found in 81.14% of the volunteers, the unilateral presence of canine guidance in 13.16% and the bilateral presence in 5.70%. The canine guidance, considered together, showed a significant association (p<0.0001) with joint noise.
Conclusion: The use of different methods to detect joint noises revealed different results. The unilateral presence of the canine guidance was the condition that presented higher percentages of noise, while the bilateral presence, the smaller percentages.
Keywords: Temporomandibular joint, Canine tooth, Incisor, Dental occlusion, Noise
Introduo
A influncia da m ocluso no desenvolvimento dos sinais e sintomas das desordens temporomandibulares (DTM) tem sido compartilhada com outros fatores etiolgicos nos ltimos anos. 1 ‑ 3
Para diagnosticar tais desordens o mdico dentista deve conhecer a etiologia, sintomas e investigar sinais. fundamental que o profissional entenda o funcionamento do sistema estomatogntico.
O rudo articular, um sinal de desequilbrio biomecnico na ATM, pode decorrer de: alterao no mecanismo lubrificante, instabilidade do complexo disco‑cndilo, alteraes morfolgicas articulares, deficincia nos ligamentos e o assincronismo entre msculos elevadores da mandbula e o msculo pterigodeo lateral superior.4 A tentativa de relacionar rudos articulares e ocluso requer a compreenso de sua dinmica, do papel das guias anteriores e seus efeitos na musculatura e na articulao.
As guias anteriores so mecanismos elaborados para proteger as estruturas articulares durante a dinmica mastigatria e sua ausncia poderia provocar deslocamentos anteriores dos cndilos e discos articulares. 5‑7
Nos movimentos mandibulares excntricos, partindo da mxima intercuspidao, se os dentes anteriores promoverem a desocluso dos posteriores, teremos as guias anteriores; caso no haja essa desocluso, teremos uma funo em grupo. Tais esquemas oclusais j foram muito discutidos, mas a proteo que fornecem articulao ainda carece de esclarecimentos.
O objetivo desse estudo avaliar a relao entre as guias anteriores (incisiva e canina) e rudos articulares, testando a hiptese de que haja associao entre ambos.
Materiais e mtodos
Os aspectos ticos dessa pesquisa foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP no dia 20/07/2016 (Protocolo 57035216.0.0000.5418 2016).
Foram examinados 303 pacientes provenientes do servio de triagem da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) e do banco de pacientes do CETASE (Centro de Estudos e Tratamento das Alteraes Funcionais do Sistema Estomatogntico da FOP, UNICAMP). Os pacientes buscavam tratamento odontolgico em diversas especialidades. Selecionamos para nossa amostra 228 voluntrios (de ambos os gneros; entre 18 e 80 anos) com dentio completa ou pertencentes s classificaes III e IV de Kennedy. Exclumos voluntrios edntulos ou enquadrados nas classificaes I e II de Kennedy; com diagnstico ou em tratamento de distrbio psiquitrico; submetidos a interveno cirrgica na ATM; que sofreram trauma na regio da ATM; submetidos a tratamento ortodntico; com necessidades especiais. As avaliaes foram realizadas na clnica de Especializao da FOP, UNICAMP.
As variveis observadas no estudo foram as guias anteriores e os rudos articulares, atravs de palpao digital e auscultao, investigando a relao entre ambos.
Todos os voluntrios foram examinados pelo mesmo examinador, sentados na cadeira odontolgica com a cabea orientada mantendo o plano de Frankfurt paralelo ao solo.
Consideramos guia em incisivo quando, a partir do incio do movimento protrusivo, desde a mxima intercuspidao at a posio de topo, os nicos dentes que contatam so os incisivos, e tais contatos devem, desde o incio do movimento, promover a desocluso dos dentes posteriores. Toque entre dentes posteriores durante esse movimento caracteriza a ausncia de guia incisiva. Os toques posteriores durante o movimento foram evidenciados com papel para articulao de 12μm (Bausch BK 28). Analogamente, a partir do incio do movimento de lateralidade, desde a mxima intercuspidao at a posio de topo, os nicos dentes que devem contatar so os caninos do lado de trabalho, e tal contato deve, desde o incio do movimento, promover a desocluso dos demais dentes.
Toque entre quaisquer outros dentes caracteriza a ausncia de guia canina. Foram feitos movimentos de lateralidade esquerda e direita. Toques em outros dentes durante o movimento foram evidenciados pelo papel para articulao de 12μm (Bausch BK 28 Bausch Articulating Papers, Inc. Nashua USA).
A investigao de rudos articulares foi realizada por palpao digital8 e auscultao, com um estetoscpio.9Para a palpao localizamos os cndilos utilizando presso digital e solicitamos ao voluntrio que realizasse movimentos de abertura mxima e fechamento, totalizando trs ciclos. A auscultao foi feita, aps a localizao dos cndilos, utilizando um estetoscpio convencional (Incoterm Porto Alegre Brasil).
Imediatamente aps as avaliaes registramos a presena ou ausncia de rudo.
Os dados foram agrupados em tabelas e submetidos anlise de percentagem e descritiva pelo programa Excel 2013.
Tratando‑se de dados no paramtricos, a anlise estatstica foi realizada por meio do Teste de Qui‑quadrado com correco de continuidade de Yates, quando necessrio. O nvel de significncia adotado foi de 5%.
Resultados
A amostra apresentou‑se distribuda por gnero em 61,84% feminino e 38,16% masculino. A faixa etria com maior frequncia foi entre 18 e 30 anos (35,53%).
A prevalncia de rudos mostrou diferena significante entre os mtodos de deteco de rudos (p<0,0001). A Tabela 1 mostra a prevalncia de rudos para os mtodos utilizados.
No houve associao entre gnero e ocorrncia de rudo na palpao (p= 0,9296) nem na auscultao (p=1).
A associao das guias, separadamente, com os rudos, quando utilizada a palpao, est na Tabela 2.
Nas 3 ltimas linhas da tabela h trs eventos complementares e mutuamente excludentes: presena bilateral de guia canina (GCD+E+); ausncia bilateral de guia canina (GCD‑E‑); e presena unilateral (esquerda ou direita) de guia canina (GCD/E), ao invs de dois (p ex: GI+; GI‑). Testamos cada evento (p ex: GCD+E+) em relao amostra.
Assim como fizemos para a guia incisiva (que apresentava dois eventos, GI+ e GI‑), testamos separadamente os dois eventos em relao amostra e posteriormente os dois conjuntamente em relao amostra, tambm o fizemos com os trs eventos de guia canina complementares, testamos cada um deles em relao amostra e posteriormente a associao dos trs, conjuntamente, em relao amostra. A associao foi estatisticamente significante quando testamos os trs eventos conjuntamente.
A Tabela 3 mostra a associao entre as guias e os rudos captados por auscultao. A associao foi, tambm, estatisticamente significante entre as guias caninas, consideradas em conjunto, e a ocorrncia de rudo.
Discusso
Nesse estudo, buscando relacionar ocluso dinmica e o sinal mais prevalente de DTM, rudo articular, 10 ‑ 17 observamos que 61,84% da amostra pertencia ao gnero feminino e 38,16% ao masculino, essa diferena pode estar associada a um fator comportamental, j que o gnero feminino conhecidamente o que mais busca por cuidados de sade.
A utilizao de dois mtodos para detectar rudos mostrou diferena estatisticamente significante (p<0,0001). A prevalncia de rudo detectado utilizando a palpao foi de 70,61% e utilizando auscultao 89,91%. Garcia e Madeira,18 verificaram prevalncia de 70,58% utilizando palpao, muito prxima encontrada nesse estudo. Plmann,8 alertou para a variao de prevalncia conforme o mtodo empregado.
Dependendo do tipo de levantamento (palpao, estetoscpio) a prevalncia de rudos fica entre 34% e 79%. 11, 14, 19 ‑ 21
Vincent e Lilly15 encontraram rudo em 92% da amostra usando auscultao, resultado bem prximo ao encontrado nesse estudo.
A maior prevalncia de rudos quando utilizada auscultao explicado pela maior sensibilidade para captao de rudos do estetoscpio, comparado palpao digital. Contudo, tal sensibilidade pode nos fazer perceber rudos no directamente relacionados ao disco articular, como o estalo na cpsula, provocado pela passagem do polo condilar lateral sob o ligamento lateral numa situao de tenso elevada ou quando o polo condilar est aumentado (8% do total de rudos). O deslocamento de disco causa mais frequente de rudos articulares (70 a 78% do total de rudos).22
A aparente desvantagem da palpao, registrando menor prevalncia, compensada pelo tato, que nos permite perceber um deslocamento anormal do cndilo ou um salto condilar, elementos que mostram a instabilidade do complexo disco‑cndilo.
Os dois mtodos tm suas particularidades, o uso combinado de ambos fornece informaes valiosas para um diagnstico mais apurado.
Avaliamos as guias, incisiva e canina, separadamente. Para avaliar a guia canina, a separamos por lado (direito e esquerdo) num primeiro momento e, posteriormente, consideramos os dois lados, o que criou trs possibilidades de avaliao para a guia canina: GCD+E+; GCD‑E‑ e GCD/E.
Constatamos uma baixa prevalncia de guia incisiva, mas tanto para o grupo que possui quanto para o que no a possui, a distribuio da presena e ausncia de rudo muito semelhante.
A presena bilateral da guia canina foi a menor prevalncia encontrada (5,70%), com 53,85% apresentando rudo e 46,15% no (a menor percentagem de rudo do estudo). As percentagens de rudo e ausncia de rudo se aproximaram, sugerindo que guia canina bilateral est associada menor ocorrncia de rudo.
Ingervall23 encontrou 2% da amostra com guia canina bilateral, Donegan et al.24 15% e Camacho25 aproximadamente 70%. Essa diferena talvez seja justificada pelo rigor em considerar a presena da guia canina.
A ausncia bilateral da guia canina foi a maior prevalncia (81,14%), resultando em 69,73% com rudo e 30,27% sem rudo.
A presena unilateral da guia canina foi observada em 13,16%, resultando em 83,33% com rudo e 16,67% sem rudo. A maior percentagem de rudo encontrada.
No exame realizado por auscultao as percentagens de rudo foram maiores que na palpao. Assim como na palpao, a maior percentagem de rudos ocorreu quando a guia canina unilateral (96,67%), seguida pela ausncia bilateral (89,19%) e pela presena bilateral (84,62%).
Considerando as percentagens, guia canina unilateral gera mais desarranjo articular que a ausncia bilateral da mesma. A presena unilateral da guia canina torna bvia a diferena de espao articular dos dois lados, quando realizadas as excurses mandibulares, o que implica tambm um padro de atividade muscular diferente para cada lado quando a lateralidade realizada. Para Pretti et al.,26 a diminuio do espao articular indica que a ocluso no est protegendo a articulao da ao dos msculos elevadores da mandbula.
A preservao do espao articular, inclusive durante os movimentos horizontais, importante para a manuteno da integridade das estruturas articulares. Na ocluso sadia, a guia anterior tem uma inclinao entre 5 a 10 graus maior que a da trajetria dos cndilos no plano sagital. Fenmeno semelhante deve ocorrer nas excurses mandibulares laterais.27 Para Manns e Rocabado,7 essa guia dentria anterior ocasiona uma diminuio da atividade eletromiogrfica da musculatura elevadora da mandbula, minimizando o efeito patolgico que as foras musculares podem causar ao sistema estomatogntico.
Nos chama a ateno a alta percentagem de rudo em voluntrios com guia incisiva (87,72% na auscultao) e guia canina bilateral (84,62%) presentes. Poderamos, considerando a maior sensibilidade do estetoscpio, crer que parte desses rudos detectados no esto relacionados instabilidade do complexo disco‑cndilo, 4, 22 atribuindo as altas percentagens a causas alheias proteo fornecida pelas guias anteriores ATM. Entretanto, podemos aceitar que todos os rudos captados, ou grande parte deles, so relativos instabilidade do complexo disco‑cndilo.
Isso nos levaria a crer que a presena das guias no foi suficiente para reduzir a percentagem de rudos articulares.
A diminuio do espao articular responsvel pelos desarranjos articulares, 26, 28 dentre os quais encontra‑se a instabilidade do complexo disco‑cndilo que leva aos deslocamentos de disco, provocando rudos.
A ocluso mutuamente protegida, com desocluso dos posteriores pelas guias anteriores, tem como principal argumento a preservao dos espaos articulares durante os movimentos mandibulares.6 Tal preservao seria proporcionada pela inclinao das trajetrias protrusivas e laterais de 5 a 10 graus maior que aquela da trajetria condilar.27
O espao articular deve ser preservado durante todos os movimentos mandibulares e concomitantemente em ambos os lados, seja qual for o movimento realizado. Adota‑se como incio de qualquer movimento excursivo a posio de mxima intercuspidao habitual (MIH). Nessa posio, em pacientes normais, ambos os cndilos devem ocupar o centro da fossa mandibular, com espao suficiente para o disco e a cartilagem articulares.29 A no coincidncia entre a MIH e a ocluso cntrica (OC)1 decorre de deslizamentos mandibulares, provocados por interferncias oclusais,22 que certamente promovem diminuio de espaos articulares (sejam eles anteriores, posteriores, mediais ou laterais) bilateralmente.
Caso haja diminuio de espao articular antes do incio do movimento excursivo, certamente no desenrolar desse movimento persistir tal diminuio, criando dificuldades para que as estruturas articulares realizem suas funes adequadamente. Nessa condio, ainda que a guia anterior esteja presente, ela no ser suficiente para impedir um desarranjo articular. O que queremos mostrar que a presena das guias anteriores condio necessria, mas no condio suficiente para a preservao do espao articular. O espao articular deve tambm ser preservado pela relao maxilomandibular esttica, ou seja, pela relao cntrica (RC) e pela OC. 1, 30
A presena unilateral de guia canina est associada a uma maior percentagem de rudo, uma evidncia de que os espaos articulares no esto preservados com esse padro diferente de movimento entre os dois lados. Iniciar o movimento partindo de uma MIH no coincidente com a OC tambm cria padres diferentes de movimento para os dois lados.
A alta percentagem de rudos encontrada, mesmo com a presena das guias anteriores, sugere a no preservao de espao articular: ou o espao j est diminudo desde a MIH; ou o ngulo da trajetria da guia no est adequado.
Nos parece pertinente sugerir, como forma de tratamento para os rudos articulares, o restabelecimento do espao articular adequado; primeiramente fazendo coincidir a MIH com a OC e; em seguida, proporcionar guias anteriores (em incisivo e canino) efetivas.
Identificamos como limitaes do estudo a escassez de artigos atualizados sobre o tema e o fato de termos utilizado uma amostra de convenincia, sendo necessrios mais estudos sobre o tema, para ampliar o conhecimento.
Concluses
A utilizao de mtodos distintos para detectar rudos articulares apresentou diferena estatisticamente significante nos resultados. No houve associao estatisticamente significante entre guia incisiva e rudo. Houve associao estatisticamente significante entre as guias caninas (considerando a coexistncia, entre lado direito e esquerdo, ou no) e rudos. A presena unilateral da guia canina foi a condio que apresentou maiores percentagens de rudo. A presena bilateral da guia canina apresentou as menores percentagens de rudo.
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Geraldo Klbis de Barros
Correio eletrnico: drklebis@gmail.com
Responsabilidades ticas
Proteo de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsveis da Comisso de Investigao Clnica e tica e de acordo com os da Associao Mdica Mundial e da Declarao de Helsinki.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicao dos dados de pacientes.
Direito privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que todos os pacientes includos no estudo receberam informaes suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo. O autor para correspondncia est na posse destes documentos.
Conflitos de interesse
Os autores declaram no ter conflitos de interesse.
Historial do artigo:
Recebido a 3 de Outubro de 2017
Aceite a 29 de Setembro de 2018
On-line a 10 de Outubro de 2018