Caso Cl�nico

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Duas propostas cir�rgicas para frenectomia labial � convencional e a laser de alta pot�ncia

Two surgical proposals for labial frenectomy � conventional and high-power laser

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Amanda F de S Pinheiro^a, Guilherme S Furtado^a, Herbert H Sander^b, Liana L L Serra^a, Andr�a D N Lago^a,*

^a Universidade Federal do Maranh�o, S�o Lu�s, Maranh�o, Brasil

^b Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

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^*Correspond�ncia:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.09.228

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Resumo

O objetivo deste trabalho � relatar dois casos cl�nicos de frenectomia labial, sendo um realizado pela t�cnica convencional, e o outro utilizando LASER de diodo de alta pot�ncia quanto a presen�a de sangramento transcir�rgico, tempo cir�rgico, dor, edema e inflama��o p�s-cir�rgica, necessidade de medica��o e aspecto do tecido mucoso ap�s sete dias. Dois pacientes procuraram atendimento na Cl�nica do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranh�o com indica��o de frenectomia. No paciente 1 optou-se pela t�cnica cir�rgica convencional e no paciente 2 pelo laser de diodo de alta pot�ncia. As duas cirurgias aconteceram ao mesmo tempo, para que a compara��o fosse poss�vel. A frenectomia a laser se mostrou bastante conveniente, por permitir aus�ncia de sangramento trans e p�s-cir�rgico, n�o haver necessidade de medica��o pr� ou p�s-cir�rgica, aus�ncia de dor, tempo cir�rgico menor e aus�ncia de edema e inflama��o ap�s 7 dias, quando comparada � convencional.

Palavras-chave: Cirurgia a laser, Freio labial, Procedimentos cir�rgicos bucais

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Abstract

The aim of this study was to report two clinical cases of labial frenectomy, one performed by the conventional technique and the other using a high-power laser, regarding the presence of trans-surgical bleeding, surgical time, pain, post-surgical edema and inflammation, need for medication, and mucosal tissue appearance after seven days. Two patients sought care at the Clinic of Dentistry at the Federal University of Maranh�o with an indication of frenectomy. We opted for the conventional surgical technique in patient 1 and for the high-power diode laser in patient 2. The two surgeries happened at the same time so that comparison would be possible. Laser frenectomy proved to be very convenient since there was no trans- and postoperative bleeding, no need for pre- or post-surgical medication, no pain, no edema nor inflammation after seven days, and the surgical time was shorter, when compared to conventional.

Keywords: Laser therapy, Labial frenulum, Oral surgical procedures

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Introdu��o

O freio labial � uma prega da mucosa bucal com formato triangular ou em l�mina de faca, de origem cong�nita, constitu�da por tecido fibroso ou fibromuscular recoberto por membrana mucosa, que se estende da face interna do l�bio at� o limite mucogengival, na regi�o dos incisivos centrais. ^{1, 2, 3} Por limitar movimentos dos l�bios, impede excessiva exposi��o gengival e promove estabiliza��o da linha m�dia. ^{2, 4}

No entanto, existem casos em que a inser��o do freio ultrapassa o limite mucogengival, provocando tra��o anormal do l�bio e da gengiva marginal, dificultando movimenta��o labial e promovendo retra��o gengival e exposi��o radicular. ^{5, 6}

Para diagn�stico correto das anomalias do freio labial, s�o necess�rios exames cl�nico e radiogr�fico. O exame cl�nico consiste, fundamentalmente, em tracionar o l�bio e localizar visualmente a regi�o de isquemia.⁴ Freio anormal comummente produz isquemia na face palatina da papila, e geralmente vem acompanhado de diastema mediano interincisivo. ^{3, 7 - 9}

Exame radiogr�fico faz-se necess�rio para descartar presen�a de dentes supranumer�rios ou aus�ncia da fus�o dos processos maxilares.^3,

Frenectomia � indicada quando o freio estiver associado � inflama��o da gengiva, resultante da dificuldade de higiene, recess�o gengival, vest�bulo raso, ou provocar diastema interincisivo, interferindo na est�tica, na fona��o e na adapta��o de pr�teses.^4,7 Frenectomia pode ser realizada pela t�cnica convencional com bisturi, eletrocaut�rio, ou a LASER de alta pot�ncia. ^{6, 7, 10, 11}

A t�cnica utilizando LASER de alta pot�ncia � uma op��o que tem demonstrado resultados bastante satisfat�rios, por apresentar alta precis�o de incis�o e redu��o do tempo cir�rgico, pois corta, vaporiza, coagula e esteriliza, ^{9 - 11} al�m de n�o necessitar de sutura, na grande maioria dos casos. ^{1, 3, 7, 10, 12}

A montagem do campo operat�rio tradicional tamb�m � dispensada, tal como utiliza��o de diversos instrumentos, o que pode facilitar aceita��o da cirurgia, principalmente por pacientes odontopedi�tricos, ^{11 - 12} uma vez que s� � necess�rio o LASER e o jogo cl�nico de atendimento.

O aspeto durante a cirurgia � bastante favor�vel, devido � aus�ncia de sangramento. ^{10, 11} A quantidade de anest�sico, o tempo de cicatriza��o, a dor e o edema tamb�m s�o reduzidos quando se utiliza o LASER para realizar a frenectomia. ^{6, 8, 10}

Diante do exposto, o objetivo deste trabalho � relatar dois casos cl�nicos de frenectomia labial, sendo um realizado pela t�cnica convencional, e o outro utilizando LASER de d�odo de alta pot�ncia, apresentando alguns crit�rios para comparar as duas t�cnicas quanto ao trans-operat�rio (tempo gasto durante a cirurgia, quantidade de material utilizado), a dor p�s-operat�ria e a utiliza��o de medica��o, embasados na literatura pertinente e avaliando os pacientes ap�s 7 dias da cirurgia.

Casos cl�nicos

Caso cl�nico 1

Paciente do g�nero masculino, 39 anos, buscou atendimento na Cl�nica III do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranh�o (UFMA), para realiza��o de frenectomia, ap�s ter sido encaminhado por ortodontista. Nenhuma altera��o relevante foi relatada na anamnese.

Ao tracionar o l�bio superior, foi poss�vel observar diastema interincisivos e n�tida isquemia na regi�o da papila entre incisivos centrais superiores, indicando inser��o anormal do freio (Figura 1). Optou-se pela frenectomia utilizando t�cnica cir�rgica convencional. O paciente estava sob controle periodontal, sem s�tios inflamados e com �ndice de placa inferior a 20%. Foi administrado, via oral a medica��o de Dexametasona 4 mg (Laborat�rio Medley, Brasil) uma hora antes do procedimento.

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O procedimento cir�rgico consistiu em:

1) Antissepsia extraoral com Clorexidina 2% (Rioqu�mica, Brasil);

2) Antissepsia intraoral com Clorexidina 0,12% (Periogard/Colgate, Brasil);

3) Anestesia infiltrativa com Lidoca�na 2% com epinefrina 1:100.000 (1 anestubo) (DFL, Brasil);

4) Pin�amento do freio com pin�a hemost�tica (Figura 2)(Golgran, Brasil);

5) Incis�o com l�mina de bisturi n�mero 15 (Solidor, Brasil);

6) Remo��o do freio (Figura 3);

7) Divuls�o com pin�a dente de rato (Golgran, Brasil) e descolador de Molt (Golgran, Brasil);

8) Sutura com fio de nylon 5.0 (Figura 4) (Procare, China). Recomenda��es p�s-cir�rgicas foram dadas ao paciente, bem como prescri��o farmacol�gica de analg�sico (Paracetamol 750 mg, Laborat�rio Medley � Brasil, a cada 6 horas, durante 1 dia). O paciente retornou ap�s uma semana, para remo��o da sutura e avalia��o p�s-operat�ria, relatando dor na regi�o durante os quatro primeiros dias, mas sem relato de sinais de inflama��o ou edema. O aspeto ap�s sete dias era de uma regi�o edemaciada com uma discreta inflama��o na regi�o da sutura (Figura 5).

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Caso cl�nico 2

Paciente do g�nero feminino, 17 anos, buscou atendimento na Cl�nica III do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranh�o (UFMA) onde funcionava o Projeto de Extens�o �Laserterapia na Odontologia�, queixando-se de inc�modo promovido pelo freio labial e dificuldade de higieniza��o.

Nenhuma altera��o relevante foi relatada na anamnese. Ao exame cl�nico, notou-se freio labial volumoso, curto e que tracionava a papila e dificultava a higieniza��o da �rea (Figura 6). A paciente apresentava controle periodontal, sem s�tios inflamados e �ndice de placa inferior a 20%. Foi indicada frenectomia utilizando LASER de diodo de alta pot�ncia (DMC, Brasil), cujo meio ativo � um s�lido semicondutor associado ao arseneto, g�lio e alum�nio, com sistema de entrega atrav�s de fibra �tica (Figura 7), comprimento de onda na faixa do infravermelho 808 nm, pot�ncia de 2 W, 120 J de energia, modo pulsado e taxa de repeti��o de 20 pps (pulsos por segundos).

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N�o houve necessidade de medica��o pr�-cir�rgica.

O procedimento consistiu em:

1) Antissepsia extraoral com Clorexidina 2%(Rioqu�mica, Brasil);

2) Antissepsia intraoral com Clorexidina 0,12%(Periogard/ Colgate, Brasil);

3) Anestesia infiltrativa com Lidoca�na 2% com epinefrina 1:100.000 (1/2 anestubo) (DFL, Brasil);

4) Remo��o do freio labial com LASER de d�odo de alta pot�ncia (Figuras 8 e 9) (Therapy Surgery, DMC, S�o Carlos, SP, Brasil).

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Ap�s sete dias (Figura 10), a paciente retornou para avalia��o p�s-operat�ria, relatando n�o ter sofrido epis�dios de dor, edema ou inflama��o ap�s cirurgia, n�o tendo feito, portanto, uso de medica��o analg�sica ou anti-inflamat�ria. Foi utilizado um cron�metro digital (DS Diagn�stica, Brasil) para que fosse poss�vel avaliar o tempo gasto durante as duas cirurgias.

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Discuss�o e conclus�es

LASER de alta pot�ncia tem sido introduzido em cirurgias de tecido mole, como frenectomia labial, por proporcionar melhores condi��es trans e p�s-operat�rias, sendo recurso promissor nesta �rea. ^{3, 7, 8 - 10} O utilizado no caso relatado foi LASER de diodo de alta pot�ncia, que apresenta grande afinidade por tecidos pigmentados e hemoglobina, sendo indicado para tecidos moles, por promover corte e coagula��o. ^{3, 4, 10}

O LASER de d�odo utilizado no caso � de f�cil transporte, por se tratar de modelo port�til, e seu meio de entrega se d� por fibra �ptica, o que contribui para seu menor custo de manuten��o quando comparado com aparelhos semelhantes que utilizam pontas de safira, como � o caso do LASER Er,Cr:YSGG, por exemplo.

Alguns autores relatam realiza��o de frenectomia somente com utiliza��o de anest�sico t�pico, ^{6, 12} no entanto, estudos mais recentes apontam para necessidade de anestesia local, mas em menor quantidade. ^{1, 9, 10} Na frenectomia a LASER, utilizou-se apenas meio tubo de anest�sico (cerca de 0,9ml), o qual se mostrou eficaz para controle da sensibilidade trans-operat�ria enquanto que, na cirurgia convencional, foi necess�rio um anestubo inteiro.

O sangramento durante a frenectomia a LASER foi ausente, acordando com o encontrado por outros autores⁽⁵,⁹⁾ na literatura que utilizaram LASER de alta pot�ncia para a realiza��o deste tipo de cirurgia. Este achado n�o foi surpreendente, uma vez que os LASERs de alta pot�ncia t�m capacidade de hemostasia dos vasos superficiais,^1,3,9,10 proporcionando campo cir�rgico limpo e de f�cil visualiza��o, sendo menos traum�tico para os pacientes odontopedi�tricos e pacientes adultos. ^{3, 4, 11}

J� na frenectomia pela t�cnica convencional, o sangramento foi evidente. A literatura relata que, na grande maioria das frenectomias realizadas com LASER de alta pot�ncia, n�o h� necessidade de sutura, devido � hemostasia conseguida pelo LASER, ^{2, 3, 9, 10} que permite deixar ferida aberta. Nesses casos, cicatriza��o ocorre por segunda inten��o.¹ Por outro lado, s�o raros relatos de frenectomia convencional sem uso de sutura, a qual se faz necess�ria para conter co�gulo e possibilitar cicatriza��o por primeira inten��o.

Na cirurgia a LASER relatada neste trabalho n�o houve necessidade de sutura enquanto que, na convencional, foi necess�ria sutura, em concord�ncia com achados na literatura de v�rios autores que realizaram frenectomia com a t�cnica convencional necessitando de sutura, ^{2, 8} pois o objetivo da sutura � segurar o co�gulo para que o processo de cicatriza��o se inicie e aconte�a por primeira inten��o. Como a t�cnica que se utiliza o LASER n�o ocorre sangramento, a cicatriza��o se d� por segunda inten��o e sem necessidade de sutura.

As duas cirurgias aconteceram ao mesmo tempo para que a avalia��o do tempo operat�rio pudesse ser realizada mais fielmente e com o aux�lio de um cron�metro digital foi poss�vel mensurar o tempo gasto. E na cirurgia a LASER o tempo operat�rio foi de 11 minutos e 15 segundos a menos que a cirurgia convencional.

Houve diferen�a de tempos cir�rgicos entre as duas cirurgias realizadas, podendo esta diferen�a estar relacionada ao operador, �s caracter�sticas do freio ou a t�cnica utilizada.

Cirurgias a LASER s�o, em geral, mais r�pidas, devido ao poder de corte bastante preciso ¹⁰, ¹² e menor sangramento local, ^{3, 9, 10} permitindo melhor visualiza��o e, consequentemente, maior agilidade no procedimento, al�m de utiliza��o de menor quantidade de instrumental.

Alguns autores afirmam que incis�es promovidas nos tecidos moles com LASER apresentam p�s-operat�rio sem dor e inflama��o, ou, quando presente, em menor grau de intensidade. ^{1, 3, 10} Isso pode ser explicado pelo fato do LASER causar menos danos aos tecidos adjacentes, pela homeostasia de vasos linf�ticos e forma��o de co�gulo de fibrina sobre a ferida cir�rgica, a qual fica protegida da irrita��o externa.¹

Por esse motivo, a medica��o pr�-cir�rgica n�o se faz necess�ria, uma vez que o LASER j� proporciona esses efeitos analg�sicos e modulando o processo inflamat�rio. A paciente submetida � cirurgia a LASER relatou aus�ncia de dor durante e ap�s procedimento, sem que fosse necess�rio usar qualquer medicamento para controle de dor. Por outro lado, o paciente submetido � cirurgia pela t�cnica convencional relatou dor na regi�o durante os quatro primeiros dias, al�m da necessidade de uso de medica��o analg�sica p�s-cir�rgica durante um dia. Nenhum dos pacientes relatou edema, inflama��o ou infe��o, por�m o paciente da t�cnica convencional apresentou a regi�o um pouco edemaciada e hiperemiada em torno da ferida cir�rgica.

Alguns trabalhos sugerem que o LASER gera feridas cir�rgicas de menor extens�o e que cicatrizam mais rapidamente, quando comparadas �quelas oriundas de cirurgia convencional. ^{3, 6, 7, 10} Vale salientar que, a partir do conhecimento de que LASER de alta pot�ncia apresenta efeitos t�rmicos, podendo realmente carbonizar tecidos, existe a necessidade de que se conhe�a seu mecanismo de a��o, seus par�metros e a t�cnica correta de irradia��o, pois dessa forma n�o � provocado necrose e/ou carboniza��o no tecido.⁵

Assim, com este trabalho foi poss�vel concluir que o LASER de d�odo de alta pot�ncia foi eficaz na cirurgia de frenectomia labial, demonstrando aus�ncia de sangramento nos momentos trans e p�s-cir�rgicos, aus�ncia de necessidade de sutura e nem de medica��o pr� ou p�s-cir�rgica. Al�m disso, no caso cl�nico em que frenectomia foi realizada com uso de LASER, houve aus�ncia de dor e tempo cir�rgico menor, sendo uma t�cnica alternativa com indicadores positivos para a sua utiliza��o.

Trabalhos cl�nicos randomizados precisam ser executados para que ocorra esta valida��o cl�nica encontrada neste trabalho.

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Refer�ncias

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^*Autor correspondente:

Andr�a D N Lago

Correio eletr�nico: adnlago@gmail.com

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investiga��o n�o se realizaram experi�ncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 9 de fevereiro de 2018

Aceite a 8 de agosto de 2018

On-line a 10 de setembro de 2018