Caso Clínico

 

Retalho de reposição apical no tratamento de erupção passiva alterada – Caso Clínico

Apically repositioned flap in the resolution of altered passive eruption – A case report

 

Irina Xavier^a, Filipe Cortesão^a, Ricardo Alves^a,b,*, José João Mendes^a,b

^a Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Caparica, Portugal

^b CiiEM – Centro de investigação interdisciplinar Egas Moniz, Caparica, Portugal

 

^*Correspondência:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.09.226

 

Resumo

A insatisfação no que diz respeito ao excesso de visibilidade gengival é comum em pacientes que procuram reabilitação oral na zona estética. A cirurgia periodontal contemporânea engloba várias técnicas indicadas para corrigir e melhorar o sorriso gengival.

De entre elas, a cirurgia de alongamento coronário envolve a remoção cirúrgica de tecidos periodontais para aumento da coroa clínica e correção do excesso gengival. Esta técnica é também usada em casos de erupção passiva alterada, uma vez que expõe a coroa anatómica, permite um equilíbrio do contorno gengival e favorece o restabelecimento do espaço biológico. Este caso clínico reporta um alongamento coronário através de retalho de reposicionamento apical, que visa corrigir erupção passiva alterada. A paciente referia descontentamento com o excesso gengival ao sorrir e dimensão dentária.

Através de um diagnóstico cuidadoso, planeamento e técnica cirúrgica adequada os objetivos estéticos da paciente foram cumpridos. Os follow-ups regulares permitiram o acompanhamento e manutenção correta do caso clínico.

Palavras-chave: Alongamento coronário, Estética, Periodontal, Retalho cirúrgico

 

Abstract

Concerns regarding the pink-white aesthetic ratio are common among patients seeking smile makeovers. Periodontal surgery contemplates a wide range of procedures to correct an excessive gingival display. Aesthetic crown lengthening is a routinely performed periodontal procedure that involves the surgical removal of periodontal tissues to achieve longer clinical crowns and correct the excessive gingival display. It can be used for aesthetic enhancement in the presence of altered passive eruption and should aim for a reduction of the excessive gingival tissue, full exposure of the anatomical crowns, perfect balance of the gingival contours and reestablishment of the appropriate biological width. This clinical case reports a crown lengthening procedure using the apically repositioned flap technique to correct altered passive eruption. The patient complained of an excessive gingival display and inadequate tooth dimensions.

Through a careful diagnosis, planning and surgical technique, patient satisfaction was achieved. Regular follow-ups allowed a correct maintenance and management of this case.

Keywords: Crown lengthening, Aesthetics, Periodontal, Surgical flap

 

Introdução

A erupção passiva alterada (EPA) é uma situação clínica caracterizada por margens gengivais localizadas a um nível coronal à junção amelo-cimentária (JAC), o que leva à presença de coroas clínicas mais curtas e quadradas, frequentemente conotadas como inestéticas.¹ A persistência de tecido periodontal excessivo sobre a superfície de esmalte pode estar correlacionada com fatores genéticos ou problemas de desenvolvimento.

Após o término da fase de erupção ativa segue-se uma migração apical dos tecidos moles periodontais, denominada erupção passiva, primeiramente definida por Orban. ^{1, 2} Durante este processo, a junção epitelial transita apicalmente para o nível da JAC. Assim, a margem gengival atinge uma posição final que se localiza a nível coronal à JAC.

A classificação da EPA, divide-se em dois tipos distintos.³ O tipo I é caracterizado pela presença excessiva de gengiva aderida com coroas clínicas curtas, enquanto que o tipo II é tipificado por um sorriso gengival associado a uma dimensão gengival normal.³ As opções de tratamento de EPA do tipo I incluem a gengivectomia e retalho de reposição apical associado a cirurgia óssea ressectiva. No tratamento da EPA tipo II, quando há crescimento anómalo da maxila, este geralmente pressupõe um tratamento multidisciplinar que inclui a cirurgiaperiodontal, prostodontia e ortodontia.⁴ De modo complementar foram sugeridas duas subclasses, dependendo da distância da crista óssea à JAC. Na subclasse A, esta distância é maior que 1 mm, dando lugar à correta inserção do tecido conjuntivo na superfície radicular, enquanto que na subclasse B este espaço é reduzido e não permite a integração correta do espaço biológico. ^{3, 5}

O sorriso gengival pode ter etiologias diferentes, não relacionado especificamente com a EPA, que é uma alteração de origem dento-periodontal. Este pode surgir de deficiências muco-cutâneas como comprimento labial insuficiente, hipertonicidade muscular ou ainda doenças alvéolo-esqueléticas no caso de crescimento vertical excessivo. É primordial diagnosticar uma correta etiologia de modo a otimizar o tratamento.

Injeções de toxina botulínica, cirurgia labial ou cirurgia periodontal clássica como contemplado neste caso clínico são algumas das opções de tratamento em parte dos casos de EPA.⁶ A ortodontia também poderá ser uma opção quando a intrusão maxilar ou extrusão dentária é visada.⁷ Nos casos mais severos em que as manifestações do sorriso gengival são consequência de um sobrecrescimento ósseo, a cirurgia ortognática está indicada. Nestes casos, o excesso maxilar vertical é corrigido, por exemplo, com uma cirurgia do tipo Le Fort I. ^{8 9} Todas as opções terapêuticas referidas irão depender da etiologia subjacente.

A cirurgia de alongamento coronário pressupõe a remoção de tecidos periodontais de modo a ganhar comprimento supracrestal a nível dentário. Esta também promove o restabelecimento do espaço biológico, resultando por sua vez, em coroas clínicas maiores. O alongamento coronário é indicado maioritariamente em casos onde se pretende melhorias estéticas, especialmente na presença de assimetrias gengivais, excesso gengival ou em situações clínicas de erupção passiva alterada.¹⁰ O alongamento coronário contempla várias técnicas, incluindo a gengivectomia ou retalhos de reposicionamento apical, que poderão incluir ou não cirurgia óssea ressectiva.

O retalho de reposicionamento apical deverá ser considerado sempre que uma excisão de tecidos por gengivectomia resulte numa largura gengival pós-operatória inferior a 3 mm. Esta técnica permite preservar a largura gengival presente e também poderá aumentar a largura da gengiva aderida no pós-operatório. Uma excisão simples resultará num novo crescimento do mesmo mais tarde, caso a crista óssea esteja a menos de 3 mm numa posição apical à margem gengival livre existente. Deste modo, a ressecção seria limitada a alterar o osso numa direção ocluso-apical, atingido uma dimensão de 3mm de exposição dentária supracrestal.¹¹

O conceito de espaço biológico foi definido como o comprimento médio do epitélio juncional e inserção do tecido conjuntivo, que ronda os 2 mm e exclui o sulco gingival (0,69 mm).

Devido a este conceito, é imperativo que o alongamento coronário diste 3 mm entre a crista óssea e a JAC ou margem da restauração, garantindo a preservação deste espaço. ^{1, 10, 11}

De modo a atingir um alongamento coronário proporcional e estético é vantajoso utilizarem-se medidores de proporção de Chu. Estas sondas de proporcionalidade adicionam uma abordagem biológica à técnica cirúrgica periodontal.¹²

O objetivo deste caso clínico prende-se com a descrição da sequência clínica de alongamento coronário com recurso a um retalho de reposição apical de modo a corrigir a EPA.

Caso clínico

Uma paciente de 21 anos, caucasiana, do sexo feminino foi encaminhada para o Departamento de Periodontologia da Clínica Dentária Universitária Egas Moniz com o desejo de melhorar a estética nos seus dentes ântero-superiores. A paciente apresentava um bom estado de saúde geral. A nível dentário apresentava dentes anteriores maxilares com coroas clínicas curtas (Figura 1). O motivo da consulta prendia-se com o excesso gengival ao sorrir e referia descontentamento por apresentar dentes maxilares anteriores pequenos, curtos e quadrados (Figura 2).

 

 

 

Ao exame clínico, determinou-se saúde periodontal, com gengiva queratinizada entre 4 a 7 mm de altura e menos de 3 mm de profundidade de sondagem em todas as localizações.

Foi diagnosticada EPA tipo I subdivisão A. Previamente à cirurgia, a paciente foi informada relativamente ao procedimento cirúrgico, aos seus objetivos e foi-lhe

dado um consentimento informado. Após bochecho com clorhexidina a 2% durante um minuto, a área cirúrgica foi anestesiada e foram utilizadas medidores de proporção de Chu (Hu-Friedy Inc, Chicago, IL, USA) de modo a guiar a técnica de

alongamento coronário. Primeiro foi efetuada uma sondagem óssea, com uma sonda óssea (Sounding Gauge, Hu-Friedy Inc, Chicago, IL, USA), procedimento que permitiu planear a melhor abordagem cirúrgica a tomar (Figura 3).

 

 

De seguida, a proporção comprimento/largura ideal para os dentes foi determinada usando a sonda de proporção Figura 4);

 

 

O stop incisal da sonda foi pousado no bordo incisal de cada dente. Cada banda colorida no braço horizontal deverá corresponder à banda homóloga do braço vertical. A banda encarnada corresponde à dos incisivos centrais, a amarela serve para os caninos e a azul para os incisivos laterais.³

Incisões de bisel invertido e intrasulculares foram efetuadas de modo a obter-se o comprimento ideal da coroa anatómica (Figura 5). Um retalho de espessura total foi refletido na parte vestibular (Figuras 6 e 7). Subsequentemente foi realizada osteoplastia e osteotomia usando instrumentação mecânica e manual de modo a obter-se uma distância alveolar do osso à JAC de 2 mm (Figuras 8 e 9). De modo a

 

 

 

 

 

 

permitir suficiente cobertura de osso interdentário, as margens do retalho foram posicionadas pelo menos 2 mm a coronal da crista óssea após suturas (Figura 9).

Foi prescrito um anti-inflamatorio (ibuprofeno, 400mg), três vezes ao dia, e a paciente foi instruída a não escovar a área cirúrgica e a usar uma solução antiséptica em alternativa (0,12% gluconato de clorhexidina), duas vezes ao dia, por um período não superior a 2 semanas. As suturas foram removidas após uma semana (Figura 10) e um regime de controlo de placa suave foi instituído com recurso a uma escova de dentes macia, segundo a técnica de Charters, num ângulo a 45º em relação às coroas dentárias.

 

 

Nenhuma complicação pós cirúrgica foi reportada e a paciente ficou satisfeita com as dimensões dentárias finais, proporções no geral e quantidade de gengiva revelada no sorriso. A paciente retornou à consulta passado 1 mês (Figura 11), seis meses e intervalos anuais após o procedimento cirúrgico (Figuras 12 e 13), mostrando-se satisfeita com o resultado final.

 

 

 

 

 

 

Discussão e conclusões

A erupção passiva alterada é uma situação comummente tratada recorrendo a cirurgia de alongamento coronário, por gengivectomia ou retalho de reposicionamento apical, com ou sem ostectomia, dependendo do subtipo.⁹ No presente caso, foram utilizadas sondas de Chu (medidores de proporcionalidade) e sondagem óssea para assistir diferentes fases de planeamento e procedimento cirúrgico. É necessário ter em conta que a cirurgia óssea ressectiva, quando excessiva, poderá levar a recessão gengival. Por outro lado, uma cirurgia óssea ressectiva insuficiente ou a incorrecta manipulação do retalho poderá determinar apenas uma resolução parcial da EPA. ⁷ Caso a margem do retalho seja posicionada ao nível da crista óssea, ocorre em média um ganho pós-operatório dos tecidos supraósseos em torno dos 3mm,⁴ podendo levar um mínimo de 3 meses a completar o crescimento vertical. Para cirurgias realizadas em áreas que envolvem a zona estética, poderá levar cerca de 6 meses até se obter a posição final da margem gengival livre.¹³

Um planeamento correto e cuidadoso pode evitar complicações indesejadas e aumentar a estabilidade pós-cirúrgica do formato gengival.⁴

A escolha de um retalho de reposicionamento apical deve-se à excelente previsibilidade do outcome, uma perda óssea pós-operatória reduzida e preservação da gengiva queratinizada.¹⁴ Ainda assim, é importante considerar que esta técnica acarreta um risco de recessão gengival e de hipersensibilidade, por exposição das superfícies radiculares. ^{11, 15}

Mais recentemente, técnicas alternativas como gengivectomia com laser foram consideradas em cirurgia plástica periodontal e têm-se tornado cada vez mais frequentes.¹⁶ Dado que dependendo do caso, muitas vezes é necessária a realização de ostectomia para evitar a recidiva da margem gengival e preservar a estabilidade, esta terapia é considerada insuficiente na resolução de alguns casos de EPA.

No que toca ao uso de toxina botulínica, esta poderá ser vantajosa em casos de hiperatividade muscular ou quando o tratamento é um complemento à cirurgia. É de notar que este tratamento é temporário e reversível.¹⁷ Esta é tanto uma desvantagem como uma indicação para o seu uso. Adicionalmente, uma vez que com a idade o lábio tende a alongar, poderá não ser necessário em casos em que o sorriso gengival não é excessivo. ^{17, 18}

Neste caso clínico, a paciente mostrou-se descontente com a quantidade de gengiva visível enquanto sorria ou falava, bem como o tamanho e forma dos seus dentes ântero-superiores.

O diagnóstico de erupção passiva alterada permitiu um tratamento correto recorrendo a cirurgia estética de alongamento coronário. A técnica cirúrgica resultou na exposição significativa das coroas previamente cobertas por tecidos, com consequente redução de visibilidade gengival excessiva ao sorrir.

Quando corretamente indicada e executada, esta técnica revela resultados previsíveis e estáveis.

 

Referência

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^*Autor correspondente:

Ricardo Castro Alves

Correio eletrónico: ricardocastroalves@gmail.com

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comissão de investigação clínica e ética relevante e de acordo com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência está na posse deste documento.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem à Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior, CRL pela cedência dos materiais e espaço para a realização deste trabalho.

 

Historial do artigo:

Recebido a 16 de fevereiro de 2018

Aceite a 17 de maio de 2018

On-line a 10 de setembro de 2018