Caso Cl�nico

�

Retalho de reposi��o apical no tratamento de erup��o passiva alterada � Caso Cl�nico

Apically repositioned flap in the resolution of altered passive eruption � A case report

�

Irina Xavier^a, Filipe Cortes�o^a, Ricardo Alves^a,b,*, Jos� Jo�o Mendes^a,b

^a Instituto Superior de Ci�ncias da Sa�de Egas Moniz, Caparica, Portugal

^b CiiEM � Centro de investiga��o interdisciplinar Egas Moniz, Caparica, Portugal

�

^*Correspond�ncia:

�

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.09.226

�

Resumo

A insatisfa��o no que diz respeito ao excesso de visibilidade gengival � comum em pacientes que procuram reabilita��o oral na zona est�tica. A cirurgia periodontal contempor�nea engloba v�rias t�cnicas indicadas para corrigir e melhorar o sorriso gengival.

De entre elas, a cirurgia de alongamento coron�rio envolve a remo��o cir�rgica de tecidos periodontais para aumento da coroa cl�nica e corre��o do excesso gengival. Esta t�cnica � tamb�m usada em casos de erup��o passiva alterada, uma vez que exp�e a coroa anat�mica, permite um equil�brio do contorno gengival e favorece o restabelecimento do espa�o biol�gico. Este caso cl�nico reporta um alongamento coron�rio atrav�s de retalho de reposicionamento apical, que visa corrigir erup��o passiva alterada. A paciente referia descontentamento com o excesso gengival ao sorrir e dimens�o dent�ria.

Atrav�s de um diagn�stico cuidadoso, planeamento e t�cnica cir�rgica adequada os objetivos est�ticos da paciente foram cumpridos. Os follow-ups regulares permitiram o acompanhamento e manuten��o correta do caso cl�nico.

Palavras-chave: Alongamento coron�rio, Est�tica, Periodontal, Retalho cir�rgico

�

Abstract

Concerns regarding the pink-white aesthetic ratio are common among patients seeking smile makeovers. Periodontal surgery contemplates a wide range of procedures to correct an excessive gingival display. Aesthetic crown lengthening is a routinely performed periodontal procedure that involves the surgical removal of periodontal tissues to achieve longer clinical crowns and correct the excessive gingival display. It can be used for aesthetic enhancement in the presence of altered passive eruption and should aim for a reduction of the excessive gingival tissue, full exposure of the anatomical crowns, perfect balance of the gingival contours and reestablishment of the appropriate biological width. This clinical case reports a crown lengthening procedure using the apically repositioned flap technique to correct altered passive eruption. The patient complained of an excessive gingival display and inadequate tooth dimensions.

Through a careful diagnosis, planning and surgical technique, patient satisfaction was achieved. Regular follow-ups allowed a correct maintenance and management of this case.

Keywords: Crown lengthening, Aesthetics, Periodontal, Surgical flap

�

Introdu��o

A erup��o passiva alterada (EPA) � uma situa��o cl�nica caracterizada por margens gengivais localizadas a um n�vel coronal � jun��o amelo-ciment�ria (JAC), o que leva � presen�a de coroas cl�nicas mais curtas e quadradas, frequentemente conotadas como inest�ticas.¹ A persist�ncia de tecido periodontal excessivo sobre a superf�cie de esmalte pode estar correlacionada com fatores gen�ticos ou problemas de desenvolvimento.

Ap�s o t�rmino da fase de erup��o ativa segue-se uma migra��o apical dos tecidos moles periodontais, denominada erup��o passiva, primeiramente definida por Orban. ^{1, 2} Durante este processo, a jun��o epitelial transita apicalmente para o n�vel da JAC. Assim, a margem gengival atinge uma posi��o final que se localiza a n�vel coronal � JAC.

A classifica��o da EPA, divide-se em dois tipos distintos.³ O tipo I � caracterizado pela presen�a excessiva de gengiva aderida com coroas cl�nicas curtas, enquanto que o tipo II � tipificado por um sorriso gengival associado a uma dimens�o gengival normal.³ As op��es de tratamento de EPA do tipo I incluem a gengivectomia e retalho de reposi��o apical associado a cirurgia �ssea ressectiva. No tratamento da EPA tipo II, quando h� crescimento an�malo da maxila, este geralmente pressup�e um tratamento multidisciplinar que inclui a cirurgiaperiodontal, prostodontia e ortodontia.⁴ De modo complementar foram sugeridas duas subclasses, dependendo da dist�ncia da crista �ssea � JAC. Na subclasse A, esta dist�ncia � maior que 1 mm, dando lugar � correta inser��o do tecido conjuntivo na superf�cie radicular, enquanto que na subclasse B este espa�o � reduzido e n�o permite a integra��o correta do espa�o biol�gico. ^{3, 5}

O sorriso gengival pode ter etiologias diferentes, n�o relacionado especificamente com a EPA, que � uma altera��o de origem dento-periodontal. Este pode surgir de defici�ncias muco-cut�neas como comprimento labial insuficiente, hipertonicidade muscular ou ainda doen�as alv�olo-esquel�ticas no caso de crescimento vertical excessivo. � primordial diagnosticar uma correta etiologia de modo a otimizar o tratamento.

Inje��es de toxina botul�nica, cirurgia labial ou cirurgia periodontal cl�ssica como contemplado neste caso cl�nico s�o algumas das op��es de tratamento em parte dos casos de EPA.⁶ A ortodontia tamb�m poder� ser uma op��o quando a intrus�o maxilar ou extrus�o dent�ria � visada.⁷ Nos casos mais severos em que as manifesta��es do sorriso gengival s�o consequ�ncia de um sobrecrescimento �sseo, a cirurgia ortogn�tica est� indicada. Nestes casos, o excesso maxilar vertical � corrigido, por exemplo, com uma cirurgia do tipo Le Fort I. ^{8 9} Todas as op��es terap�uticas referidas ir�o depender da etiologia subjacente.

A cirurgia de alongamento coron�rio pressup�e a remo��o de tecidos periodontais de modo a ganhar comprimento supracrestal a n�vel dent�rio. Esta tamb�m promove o restabelecimento do espa�o biol�gico, resultando por sua vez, em coroas cl�nicas maiores. O alongamento coron�rio � indicado maioritariamente em casos onde se pretende melhorias est�ticas, especialmente na presen�a de assimetrias gengivais, excesso gengival ou em situa��es cl�nicas de erup��o passiva alterada.¹⁰ O alongamento coron�rio contempla v�rias t�cnicas, incluindo a gengivectomia ou retalhos de reposicionamento apical, que poder�o incluir ou n�o cirurgia �ssea ressectiva.

O retalho de reposicionamento apical dever� ser considerado sempre que uma excis�o de tecidos por gengivectomia resulte numa largura gengival p�s-operat�ria inferior a 3 mm. Esta t�cnica permite preservar a largura gengival presente e tamb�m poder� aumentar a largura da gengiva aderida no p�s-operat�rio. Uma excis�o simples resultar� num novo crescimento do mesmo mais tarde, caso a crista �ssea esteja a menos de 3 mm numa posi��o apical � margem gengival livre existente. Deste modo, a ressec��o seria limitada a alterar o osso numa dire��o ocluso-apical, atingido uma dimens�o de 3mm de exposi��o dent�ria supracrestal.¹¹

O conceito de espa�o biol�gico foi definido como o comprimento m�dio do epit�lio juncional e inser��o do tecido conjuntivo, que ronda os 2 mm e exclui o sulco gingival (0,69 mm).

Devido a este conceito, � imperativo que o alongamento coron�rio diste 3 mm entre a crista �ssea e a JAC ou margem da restaura��o, garantindo a preserva��o deste espa�o. ^{1, 10, 11}

De modo a atingir um alongamento coron�rio proporcional e est�tico � vantajoso utilizarem-se medidores de propor��o de Chu. Estas sondas de proporcionalidade adicionam uma abordagem biol�gica � t�cnica cir�rgica periodontal.¹²

O objetivo deste caso cl�nico prende-se com a descri��o da sequ�ncia cl�nica de alongamento coron�rio com recurso a um retalho de reposi��o apical de modo a corrigir a EPA.

Caso cl�nico

Uma paciente de 21 anos, caucasiana, do sexo feminino foi encaminhada para o Departamento de Periodontologia da Cl�nica Dent�ria Universit�ria Egas Moniz com o desejo de melhorar a est�tica nos seus dentes �ntero-superiores. A paciente apresentava um bom estado de sa�de geral. A n�vel dent�rio apresentava dentes anteriores maxilares com coroas cl�nicas curtas (Figura 1). O motivo da consulta prendia-se com o excesso gengival ao sorrir e referia descontentamento por apresentar dentes maxilares anteriores pequenos, curtos e quadrados (Figura 2).

�

�

�

Ao exame cl�nico, determinou-se sa�de periodontal, com gengiva queratinizada entre 4 a 7 mm de altura e menos de 3 mm de profundidade de sondagem em todas as localiza��es.

Foi diagnosticada EPA tipo I subdivis�o A. Previamente � cirurgia, a paciente foi informada relativamente ao procedimento cir�rgico, aos seus objetivos e foi-lhe

dado um consentimento informado. Ap�s bochecho com clorhexidina a 2% durante um minuto, a �rea cir�rgica foi anestesiada e foram utilizadas medidores de propor��o de Chu (Hu-Friedy Inc, Chicago, IL, USA) de modo a guiar a t�cnica de

alongamento coron�rio. Primeiro foi efetuada uma sondagem �ssea, com uma sonda �ssea (Sounding Gauge, Hu-Friedy Inc, Chicago, IL, USA), procedimento que permitiu planear a melhor abordagem cir�rgica a tomar (Figura 3).

�

�

De seguida, a propor��o comprimento/largura ideal para os dentes foi determinada usando a sonda de propor��o Figura 4);

�

�

O stop incisal da sonda foi pousado no bordo incisal de cada dente. Cada banda colorida no bra�o horizontal dever� corresponder � banda hom�loga do bra�o vertical. A banda encarnada corresponde � dos incisivos centrais, a amarela serve para os caninos e a azul para os incisivos laterais.³

Incis�es de bisel invertido e intrasulculares foram efetuadas de modo a obter-se o comprimento ideal da coroa anat�mica (Figura 5). Um retalho de espessura total foi refletido na parte vestibular (Figuras 6 e 7). Subsequentemente foi realizada osteoplastia e osteotomia usando instrumenta��o mec�nica e manual de modo a obter-se uma dist�ncia alveolar do osso � JAC de 2 mm (Figuras 8 e 9). De modo a

�

�

�

�

�

�

permitir suficiente cobertura de osso interdent�rio, as margens do retalho foram posicionadas pelo menos 2 mm a coronal da crista �ssea ap�s suturas (Figura 9).

Foi prescrito um anti-inflamatorio (ibuprofeno, 400mg), tr�s vezes ao dia, e a paciente foi instru�da a n�o escovar a �rea cir�rgica e a usar uma solu��o antis�ptica em alternativa (0,12% gluconato de clorhexidina), duas vezes ao dia, por um per�odo n�o superior a 2 semanas. As suturas foram removidas ap�s uma semana (Figura 10) e um regime de controlo de placa suave foi institu�do com recurso a uma escova de dentes macia, segundo a t�cnica de Charters, num �ngulo a 45� em rela��o �s coroas dent�rias.

�

�

Nenhuma complica��o p�s cir�rgica foi reportada e a paciente ficou satisfeita com as dimens�es dent�rias finais, propor��es no geral e quantidade de gengiva revelada no sorriso. A paciente retornou � consulta passado 1 m�s (Figura 11), seis meses e intervalos anuais ap�s o procedimento cir�rgico (Figuras 12 e 13), mostrando-se satisfeita com o resultado final.

�

�

�

�

�

�

Discuss�o e conclus�es

A erup��o passiva alterada � uma situa��o comummente tratada recorrendo a cirurgia de alongamento coron�rio, por gengivectomia ou retalho de reposicionamento apical, com ou sem ostectomia, dependendo do subtipo.⁹ No presente caso, foram utilizadas sondas de Chu (medidores de proporcionalidade) e sondagem �ssea para assistir diferentes fases de planeamento e procedimento cir�rgico. � necess�rio ter em conta que a cirurgia �ssea ressectiva, quando excessiva, poder� levar a recess�o gengival. Por outro lado, uma cirurgia �ssea ressectiva insuficiente ou a incorrecta manipula��o do retalho poder� determinar apenas uma resolu��o parcial da EPA. ⁷ Caso a margem do retalho seja posicionada ao n�vel da crista �ssea, ocorre em m�dia um ganho p�s-operat�rio dos tecidos supra�sseos em torno dos 3mm,⁴ podendo levar um m�nimo de 3 meses a completar o crescimento vertical. Para cirurgias realizadas em �reas que envolvem a zona est�tica, poder� levar cerca de 6 meses at� se obter a posi��o final da margem gengival livre.¹³

Um planeamento correto e cuidadoso pode evitar complica��es indesejadas e aumentar a estabilidade p�s-cir�rgica do formato gengival.⁴

A escolha de um retalho de reposicionamento apical deve-se � excelente previsibilidade do outcome, uma perda �ssea p�s-operat�ria reduzida e preserva��o da gengiva queratinizada.¹⁴ Ainda assim, � importante considerar que esta t�cnica acarreta um risco de recess�o gengival e de hipersensibilidade, por exposi��o das superf�cies radiculares. ^{11, 15}

Mais recentemente, t�cnicas alternativas como gengivectomia com laser foram consideradas em cirurgia pl�stica periodontal e t�m-se tornado cada vez mais frequentes.¹⁶ Dado que dependendo do caso, muitas vezes � necess�ria a realiza��o de ostectomia para evitar a recidiva da margem gengival e preservar a estabilidade, esta terapia � considerada insuficiente na resolu��o de alguns casos de EPA.

No que toca ao uso de toxina botul�nica, esta poder� ser vantajosa em casos de hiperatividade muscular ou quando o tratamento � um complemento � cirurgia. � de notar que este tratamento � tempor�rio e revers�vel.¹⁷ Esta � tanto uma desvantagem como uma indica��o para o seu uso. Adicionalmente, uma vez que com a idade o l�bio tende a alongar, poder� n�o ser necess�rio em casos em que o sorriso gengival n�o � excessivo. ^{17, 18}

Neste caso cl�nico, a paciente mostrou-se descontente com a quantidade de gengiva vis�vel enquanto sorria ou falava, bem como o tamanho e forma dos seus dentes �ntero-superiores.

O diagn�stico de erup��o passiva alterada permitiu um tratamento correto recorrendo a cirurgia est�tica de alongamento coron�rio. A t�cnica cir�rgica resultou na exposi��o significativa das coroas previamente cobertas por tecidos, com consequente redu��o de visibilidade gengival excessiva ao sorrir.

Quando corretamente indicada e executada, esta t�cnica revela resultados previs�veis e est�veis.

�

Refer�ncia

¹. Silva CO, Soumaille JMS, Marson FC, Progiante PS, Tatakis DN. Aesthetic crown lengthening: periodontal and patientcentred outcomes. J Clin Periodontol. 2015;42:1126-34.

². Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and Relations of the Dentogingival Junction in Humans. J Periodontol. 1961;32:261-7.

³. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan. 1977;70:24-8.

⁴. Cairo F, Graziani F, Franchi L, Defraia E, Prato GPP. Periodontal Plastic Surgery to Improve aesthetics in Patients with Altered Passive Eruption/Gummy Smile: A Case Series Study. Int J Dent. 2012;2012:837658.

⁵. Rossi R, Brunelli G, Piras V, Pilloni A. Altered passive eruption and familial trait: A preliminary investigation. Int J Dent. 2014;2014.

⁶. Monaco A, Streni O, Marci MC, Marzo G, Gatto R, Giannoni M. Gummy smile: clinical parameters useful for diagnosis and therapeutical approach. J Clin Pediatr Dent. 2004;29:19-25.

⁷. Lin JC, Yeh CL, Liou EJ, Bowman SJ. Treatment of skeletalorigin gummy smiles with miniscrew anchorage. J Clin Orthod. 2008;42:285-96.

⁸. Bell WH, Creekmore TD, Alexander RG. Surgical correction of the long face syndrome. Am J Orthod. 1977;71:40-67.

⁹. Bailey LJ, Phillips C, Proffit WR, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla by Le Fort I osteotomy: five-year follow-up. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1993;9:163-73.

¹⁰. Nobre CMG, Pascoal ALB, Souza EA, Shaddox LM, Calderon PS, Martins ARLA, et al. A systematic review and meta-analysis on the effects of crown lengthening on adjacent and non-adjacent sites. Clin Oral Investig. 2017;21:7-16.

¹¹. Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown lengthening therapy- A review. J Am Dent Assoc. 2010; 141:647-55.

¹². Nautiyal A, Gujiari S, Kumar V. Aesthetic Crown Lengthening Using Chu Aesthetic Gauges And Evaluation of Biologic Width Healing. J Clin Diagn Res. 2016;10:ZC51-5.

¹³. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width. J Periodontol. 2003;74:468-74.

¹⁴. Anjcamo A, Bergenholtz A, Hugoson A, Ainamo J. Location of the mucogingival junction 18 years after apically repositioned flap surgery. J Clin Periodontol. 1992;19:49-52.

¹⁵. Pontoriero R, Carnevale G. Surgical Crown Lengthening: A 12-Month Clinical Wound Healing Study. J Periodontol. 2001;72:841-8.

¹⁶. White JM, Swift EJ. Lasers for Use in Dentistry. J Esthet Restor Dent. 2005;17:60.

¹⁷. Polo M. Botulinum toxin type a in the treatment of excessive gingival display. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:214�8.

¹⁸. Suber JS, Dinh TP, Prince MD, Smith PD. OnabotulinumtoxinA for the treatment of a �gummy smile.� Aesthetic Surg J. 2014;34:432-7.

�

^*Autor correspondente:

Ricardo Castro Alves

Correio eletr�nico: ricardocastroalves@gmail.com

�

Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

�

Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

�

Agradecimentos

Os autores agradecem � Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior, CRL pela ced�ncia dos materiais e espa�o para a realiza��o deste trabalho.

�

Historial do artigo:

Recebido a 16 de fevereiro de 2018

Aceite a 17 de maio de 2018

On-line a 10 de setembro de 2018