Caso Clínico

 

Utilização de fibrina rica em plaquetas como coadjuvante no tratamento de infeção sinusal associada ao encerramento cirúrgico de comunicação oro-antral

Platelet-rich fibrin in the treatment of an antralinfection and oroantralcommunication closure

 

Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão^a,b,*, Rodrigo Figueiredo de Brito Resende^a, Jonathan Ribeiro da Silva^a,b, Rodrigo dos Santos Pereira^c, MônicaDiuanaCalasansMaia^a

^aDepartamento de Cirurgia Bucal, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

^bDepartamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial das Faculdades São José, Rio de Janeiro, Brasil

^cHospital Geral de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, Brasil

 

^*Correspondence to:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.06.218

 

Resumo

O presente caso clínico demonstra a utilização da Fibrina Rica em Plaquetas, que é um concentrado plaquetárioproduzido através do sangue autólogo, sendo possível sua utilização como um coágulo ou membrana para auxílio no reparo tecidual. Neste caso, foi utilizada para a recuperação da membrana sinusal a o manejo cirúrgico, relacionado à infecção odontogénica do primeiro e terceiro molar. E implantada no alvéolo após a exodontiapara otimizaro reparo da mucosa oral e o encerramento da comunicação oro-antrall de pequeno e médio porte.

Palavras-chave: Fibrina, Seio maxilar, Sinusite

 

Abstract

The present article demonstrates the use of platelet-rich fibrin, which is a platelet concentrate produced from the autologous blood that can be used as a clot or membrane to aid in tissue repair. In this case, it was used for the recovery of the sinus membrane from the surgical management related to an odontogenic infection of the first and third molars. It was implanted in the socket after the exodontia to optimize the oral mucosa repair and the closure of a small- and medium-sized oroantralcommunication.

Keywords: Fibrin, Maxillary Sinus, Sinusitis

 

Introdução

A Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) pertencente à segunda geração de concentrados plaquetários,foi relatado pela primeira vez em 2001, pelo médico francês Joseph Choukroun, tendo atualmentevárias aplicações no âmbito da Medicina e Medicina Dentária.^1‑4

As células sanguíneas e as plaquetas produzem grandes quantidades de fatoresde crescimento importantes no reparo tecidual. ^{4, 5} A introdução de subprodutos provenientes do sangue periférico, visando acelerar a neoformação tecidulare a proteçãodos constituintes da membrana sinusal,⁶ são uma realidade, principalmente em procedimentos nas áreas da Cirurgia Buco‑Maxilo‑Facial e Implantologia, já que a sua presença, destacando como exemplos: o Fatorde Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF), o Fatorde Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e o Fatorde Crescimento de Fibroblastos(FGF), auxiliam na aceleração da neovascularização e na diferenciação celular.^2‑4

Através do efeito acelerador na cicatrização de feridas, por promover a neovascularização e a formação de novos tecidos,² encontram‑se indicados para o tratamento de defeitos ósseos, ^{6, 7} recobrimento de lesões em mucosa oral,⁷ comunicação buco‑sinusal, ³ enxerto ósseo, ^{4, 6} possibilitando ainda, a optimização da regeneração de defeitos periodontais.⁷

As diferentes citocinasproduzidas por estes derivados atuam a nível da reparação tecidular. A presença leucocitária, nestes concentrados, influência não só a liberação de citocinaspró e anti‑inflamatórias, como também de fatoresde crescimento, verificando‑se ainda que a degranulação, dos grânulos‑α plaquetários, tem uma participação ativana liberação destes produtos.² Os subprodutos resultantes tais como: as interleucinas IL‑8, IL‑15 e a quimiocinaMIP1‑a, atuam na quimiotaxiade neutrófilos e células “Natural Killer”, ⁸ aumentando a protecção contra microorganismos ao nível do tecido intervencionado.

Esta questão da açãoantimicrobiana, ainda se encontra em estudo. Porém, estudos recentes descrevem a açãoantimicrobiana, do concentrado plaquetário, pela indução do Peptídeo Humano Beta‑Defensina²,⁹ e Beta‑Defensina3.¹⁰ Sendo, no entanto necessários mais estudos sobre esta ação e sobre estas proteínas. Contudo, trabalhos recentes revelam resultados bastante promissores. ^9‑11

Este trabalho tem como objetivorelatar um caso clínico de tratamento de sinusite crónica, induzida por uma infecção odontogénica associada aos molares.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 54 anos, saudável, compareceu na clínica de Cirurgia Buco‑Maxilo‑Facial das Faculdades São José, com queixa clínica de sinusite crónica com duração de três anos. Na avaliação clínica (intraoral) os tecidos observados apresentavam aspetosaudável. Ao exame tomográfico, visualizou‑se uma área hiperdensana região do seio‑maxilar esquerdo (Figura 1), em estreita relação com os ápices radiculares do primeiro e terceiro molar.

 

 

Salientamos que o tratamento para infeçãoodontogénica é a remoção da causa, podendo ser realizado o tratamento endodôntico ou a exodontia. No caso apresentado, devido condições socio‑económicas da paciente, a mesma, optou pela exodontia.

Procedeu‑se a uma colheita de sangue na fossa antecubital,para confeçãodos coágulos/ membranas de PRF. As seis membranas foram obtidas através do protocolo descrito por Choukroun1 (utilizando força aproximada de 400g na centrifugadora de rotor vertical (Montserrat®, São Paulo, Brasil) durante 12 minutos. Seguindo‑se a anestesia local, com dois anestubosde lidocaínaa 2% com 1:100.000 de epinefrina (DFL®, Brasil) para a exodontiadas peças dentárias envolvidas.

Após a sua remoção, foi possível observar a membrana sinusal (Figura 2), tendo‑se optado pela drenagem da secreção purulenta através dos alvéolos dentários (Figura 3), originando comunicação com a cavidade sinusal. Após drenagem e lavagem copiosa do seio maxilar esquerdo, foram implantados dois coágulos de PRF em cada alvéolo, para preenchimento do seio maxilar. Seguindo‑se a colocação de uma membrana de PRF em cada um dos alvéolos, tendo sido fixadas com fio 4‑0 de Seda (Ethicon® – Johnson & Johnson, Brasil) (Figura 4).

 

 

 

 

Como terapêutica, foi apenas prescrito Paracetamo l500mg a cada seis horas, durante três dias. A paciente foi acompanhada semanalmente, até se obter uma total cicatrização da mucosa (21 dias/ terceira semana). Foi realizada uma avaliação clínica (Figura 5) e tomográfica, da região operada, após cinco meses (Figura 6), observando‑se uma total remissão do quadro infecioso.

 

 

 

Discussão e conclusões

Estando o caso relacionado a uma infeçãodentária, a remissão completa do quadro clínico, através da remoção da causa (dentes molares) foi possível.

É importante ressalvar que há diferentes abordagens para o tratamento desta condição clínica no seio maxilar, como por exemplo, o acesso pela parede lateral do seio maxilar para a curetagem da membrana sinusal e lavagem da área, sendo esta, a opção uma das mais comuns.¹² Porém, no presente caso, optou‑se por uma abordagem mais simples e de menor morbidadepara o paciente. Uma desvantagem é a visualização da região operada, em relação ao procedimento através do acesso de Caldwell‑Luc.

Entretanto, a implantação de coágulos de fibrina na cavidade do seio maxilar, após drenagem e lavagem, funciona como protetorda membrana sinusal, otimizandoa sua reparação num menor período temporal.⁵

A presença das citocinasno PRF, para além de funcionar como um fatorde proteção, apresenta ainda uma açãoantimicrobiana, que irá impedir a proliferação de microrganismos patogênicos na cavidade do seio‑maxilar, devido à presença e quimiotaxiade células de defesa ^{8, 11} para a região operada.

A sua utilização nos alvéolos dentários, otimizoua cicatrização dos tecidos moles,³ promovendo o encerramento completo da comunicação. Ao exame tomográficoobservaram‑se comunicações de pequeno a médio porte, o que poderia ocasionar, posteriormente, uma fístula oro‑antral.

Com isso, este caso clínico pretende ressalvar a importância da atenção a ter na avaliação geral do paciente, não apenas da região afetada, seio‑maxilar no presente caso clínico, mas também da parte dentária, já que o seio maxilar é uma das regiões acometidas por infeçõesodontogénicasda maxila. No caso em causa, a presença da membrana de PRF, auxiliou o tratamento da paciente e evitou a formação de fístula oro‑antral.

 

Referências

¹. ChoukrounJ, AddaF, SchoefflerC, VervelleA. Uneopportunité en paro‑implantologie: Le PRF. Implantodontie. 2001;42:55‑62.

². DohanEhrenfestDM, RasmussonL, AlbrektssonT. Classification of platelet concentrates: from pure platelet‑rich plasma (P‑PRP) to leucocyte‑and platelet‑ rich fibrin (L‑PRF). Trends Biotechnol. 2009;27:158‑67.

³. BorieE, Oliví DG, OrsiIA, GarletK, Weber B, BeltránV, Fuentes R. Platelet‑ rich fibrin application in dentistry: a literature review. IntJ ClinExp Med. 2015;15;8:7922‑9.

⁴. MourãoCF, ValienseH, MeloER, MourãoNB, Maia MD. Obtentionof injectable platelets rich‑fibrin (i‑PRF) and its polymerization with bone graft: technical note. Rev Col Bras Cir. 2015;42:421‑3.

⁵. WeyrichAS, SchwertzH, KraissLW, Zimmerman GA. Protein synthesis by platelets: historical and new perspectives. J Thromb Haemost.2009;7:241‑6.

⁶. MazorZ, Horowitz RA, Del Corso M, Prasad HS, Rohrer MD, DohanEhrenfest DM. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun’splatelet‑rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months. J Periodontol.2009;80:2056‑64.

⁷. MironRJ, ZucchelliG, PikosMA, SalamaM, Lee S, GuillemetteV, et al. Use of platelet‑rich fibrin in regenerative dentistry: a systematic review. Clin Oral Investig.2017;21:1913‑27.

⁸. GuillereyC, Huntington ND, Smyth MJ. Targeting natural killer cells in cancer immunotherapy.Nat Immunol. 2016;17:1025‑36.

⁹. Bayer A, LammelJ, RademacherF, GroßJ, SiggelkowM, LipprossS et al. Platelet‑released growth factors induce the antimicrobial peptide human beta‑defensin‑2 in primary keratinocytes. ExpDermatol. 2016;25:460‑5.

¹⁰. Bayer A, LammelJ, TohidnezhadM, LipprossS, BehrendtP, KlüterT, PufeT, Cremer J, JahrH, RademacherF, GläserR, Harder J. The Antimicrobial Peptide Human Beta‑Defensin‑3 Is Induced by Platelet‑Released Growth Factors in Primary Keratinocytes. Mediators Inflamm.2017;2017:6157491.

¹¹. Cieslik‑ BieleckaA, DohanEhrenfestDM, LubkowskaA, BieleckiT. Microbicidalproperties of Leukocyte‑and Platelet‑Rich Plasma/Fibrin (L‑PRP/L‑PRF): new perspectives. J Biol RegulHomeostAgents. 2012;26(2 Suppl1):43S‑52S

¹². Vidal F, Coutinho TM, Carvalho Ferreira D, Souza RC, Gonçalves LS. Odontogenic sinusitis: a comprehensive review. Acta OdontolScand. 2017;75:623‑ 33.

 

^*Corresponding author:

Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão

Correio eletrónico: mouraocf@gmail.com

 

Agradecimentos

Os autores deste artigo agradecem à Inês Nunes, médica dentista portuguesa, pelo auxílio na formatação.

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comissão de investigação clínica e ética relevante e de acordo com os do Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsínquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência está na posse deste documento.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

Historial do artigo:

Recebido a 11 de Agosto de 2017

Aceite a 6 de Junho de 2018

On-linea 22 de Junho de 2018