Caso Cl�nico

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Utiliza��o de fibrina rica em plaquetas como coadjuvante no tratamento de infe��o sinusal associada ao encerramento cir�rgico de comunica��o oro-antral

Platelet-rich fibrin in the treatment of an antralinfection and oroantralcommunication closure

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Carlos Fernando de Almeida Barros Mour�o^a,b,*, Rodrigo Figueiredo de Brito Resende^a, Jonathan Ribeiro da Silva^a,b, Rodrigo dos Santos Pereira^c, M�nicaDiuanaCalasansMaia^a

^aDepartamento de Cirurgia Bucal, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Niter�i, Rio de Janeiro, Brasil

^bDepartamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial das Faculdades S�o Jos�, Rio de Janeiro, Brasil

^cHospital Geral de Nova Igua�u, Rio de Janeiro, Brasil

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^*Correspondence to:

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http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.06.218

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Resumo

O presente caso cl�nico demonstra a utiliza��o da Fibrina Rica em Plaquetas, que � um concentrado plaquet�rioproduzido atrav�s do sangue aut�logo, sendo poss�vel sua utiliza��o como um co�gulo ou membrana para aux�lio no reparo tecidual. Neste caso, foi utilizada para a recupera��o da membrana sinusal a o manejo cir�rgico, relacionado � infec��o odontog�nica do primeiro e terceiro molar. E implantada no alv�olo ap�s a exodontiapara otimizaro reparo da mucosa oral e o encerramento da comunica��o oro-antrall de pequeno e m�dio porte.

Palavras-chave: Fibrina, Seio maxilar, Sinusite

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Abstract

The present article demonstrates the use of platelet-rich fibrin, which is a platelet concentrate produced from the autologous blood that can be used as a clot or membrane to aid in tissue repair. In this case, it was used for the recovery of the sinus membrane from the surgical management related to an odontogenic infection of the first and third molars. It was implanted in the socket after the exodontia to optimize the oral mucosa repair and the closure of a small- and medium-sized oroantralcommunication.

Keywords: Fibrin, Maxillary Sinus, Sinusitis

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Introdu��o

A Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) pertencente � segunda gera��o de concentrados plaquet�rios,foi relatado pela primeira vez em 2001, pelo m�dico franc�s Joseph Choukroun, tendo atualmentev�rias aplica��es no �mbito da Medicina e Medicina Dent�ria.^1‑4

As c�lulas sangu�neas e as plaquetas produzem grandes quantidades de fatoresde crescimento importantes no reparo tecidual. ^{4, 5} A introdu��o de subprodutos provenientes do sangue perif�rico, visando acelerar a neoforma��o tecidulare a prote��odos constituintes da membrana sinusal,⁶ s�o uma realidade, principalmente em procedimentos nas �reas da Cirurgia Buco‑Maxilo‑Facial e Implantologia, j� que a sua presen�a, destacando como exemplos: o Fatorde Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF), o Fatorde Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e o Fatorde Crescimento de Fibroblastos(FGF), auxiliam na acelera��o da neovasculariza��o e na diferencia��o celular.^2‑4

Atrav�s do efeito acelerador na cicatriza��o de feridas, por promover a neovasculariza��o e a forma��o de novos tecidos,² encontram‑se indicados para o tratamento de defeitos �sseos, ^{6, 7} recobrimento de les�es em mucosa oral,⁷ comunica��o buco‑sinusal, ³ enxerto �sseo, ^{4, 6} possibilitando ainda, a optimiza��o da regenera��o de defeitos periodontais.⁷

As diferentes citocinasproduzidas por estes derivados atuam a n�vel da repara��o tecidular. A presen�a leucocit�ria, nestes concentrados, influ�ncia n�o s� a libera��o de citocinaspr� e anti‑inflamat�rias, como tamb�m de fatoresde crescimento, verificando‑se ainda que a degranula��o, dos gr�nulos‑α plaquet�rios, tem uma participa��o ativana libera��o destes produtos.² Os subprodutos resultantes tais como: as interleucinas IL‑8, IL‑15 e a quimiocinaMIP1‑a, atuam na quimiotaxiade neutr�filos e c�lulas �Natural Killer�, ⁸ aumentando a protec��o contra microorganismos ao n�vel do tecido intervencionado.

Esta quest�o da a��oantimicrobiana, ainda se encontra em estudo. Por�m, estudos recentes descrevem a a��oantimicrobiana, do concentrado plaquet�rio, pela indu��o do Pept�deo Humano Beta‑Defensina²,⁹ e Beta‑Defensina3.¹⁰ Sendo, no entanto necess�rios mais estudos sobre esta a��o e sobre estas prote�nas. Contudo, trabalhos recentes revelam resultados bastante promissores. ^9‑11

Este trabalho tem como objetivorelatar um caso cl�nico de tratamento de sinusite cr�nica, induzida por uma infec��o odontog�nica associada aos molares.

Caso cl�nico

Paciente do sexo feminino, 54 anos, saud�vel, compareceu na cl�nica de Cirurgia Buco‑Maxilo‑Facial das Faculdades S�o Jos�, com queixa cl�nica de sinusite cr�nica com dura��o de tr�s anos. Na avalia��o cl�nica (intraoral) os tecidos observados apresentavam aspetosaud�vel. Ao exame tomogr�fico, visualizou‑se uma �rea hiperdensana regi�o do seio‑maxilar esquerdo (Figura 1), em estreita rela��o com os �pices radiculares do primeiro e terceiro molar.

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Salientamos que o tratamento para infe��oodontog�nica � a remo��o da causa, podendo ser realizado o tratamento endod�ntico ou a exodontia. No caso apresentado, devido condi��es socio‑econ�micas da paciente, a mesma, optou pela exodontia.

Procedeu‑se a uma colheita de sangue na fossa antecubital,para confe��odos co�gulos/ membranas de PRF. As seis membranas foram obtidas atrav�s do protocolo descrito por Choukroun1 (utilizando for�a aproximada de 400g na centrifugadora de rotor vertical (Montserrat�, S�o Paulo, Brasil) durante 12 minutos. Seguindo‑se a anestesia local, com dois anestubosde lidoca�naa 2% com 1:100.000 de epinefrina (DFL�, Brasil) para a exodontiadas pe�as dent�rias envolvidas.

Ap�s a sua remo��o, foi poss�vel observar a membrana sinusal (Figura 2), tendo‑se optado pela drenagem da secre��o purulenta atrav�s dos alv�olos dent�rios (Figura 3), originando comunica��o com a cavidade sinusal. Ap�s drenagem e lavagem copiosa do seio maxilar esquerdo, foram implantados dois co�gulos de PRF em cada alv�olo, para preenchimento do seio maxilar. Seguindo‑se a coloca��o de uma membrana de PRF em cada um dos alv�olos, tendo sido fixadas com fio 4‑0 de Seda (Ethicon� � Johnson & Johnson, Brasil) (Figura 4).

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Como terap�utica, foi apenas prescrito Paracetamo l500mg a cada seis horas, durante tr�s dias. A paciente foi acompanhada semanalmente, at� se obter uma total cicatriza��o da mucosa (21 dias/ terceira semana). Foi realizada uma avalia��o cl�nica (Figura 5) e tomogr�fica, da regi�o operada, ap�s cinco meses (Figura 6), observando‑se uma total remiss�o do quadro infecioso.

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Discuss�o e conclus�es

Estando o caso relacionado a uma infe��odent�ria, a remiss�o completa do quadro cl�nico, atrav�s da remo��o da causa (dentes molares) foi poss�vel.

� importante ressalvar que h� diferentes abordagens para o tratamento desta condi��o cl�nica no seio maxilar, como por exemplo, o acesso pela parede lateral do seio maxilar para a curetagem da membrana sinusal e lavagem da �rea, sendo esta, a op��o uma das mais comuns.¹² Por�m, no presente caso, optou‑se por uma abordagem mais simples e de menor morbidadepara o paciente. Uma desvantagem � a visualiza��o da regi�o operada, em rela��o ao procedimento atrav�s do acesso de Caldwell‑Luc.

Entretanto, a implanta��o de co�gulos de fibrina na cavidade do seio maxilar, ap�s drenagem e lavagem, funciona como protetorda membrana sinusal, otimizandoa sua repara��o num menor per�odo temporal.⁵

A presen�a das citocinasno PRF, para al�m de funcionar como um fatorde prote��o, apresenta ainda uma a��oantimicrobiana, que ir� impedir a prolifera��o de microrganismos patog�nicos na cavidade do seio‑maxilar, devido � presen�a e quimiotaxiade c�lulas de defesa ^{8, 11} para a regi�o operada.

A sua utiliza��o nos alv�olos dent�rios, otimizoua cicatriza��o dos tecidos moles,³ promovendo o encerramento completo da comunica��o. Ao exame tomogr�ficoobservaram‑se comunica��es de pequeno a m�dio porte, o que poderia ocasionar, posteriormente, uma f�stula oro‑antral.

Com isso, este caso cl�nico pretende ressalvar a import�ncia da aten��o a ter na avalia��o geral do paciente, n�o apenas da regi�o afetada, seio‑maxilar no presente caso cl�nico, mas tamb�m da parte dent�ria, j� que o seio maxilar � uma das regi�es acometidas por infe��esodontog�nicasda maxila. No caso em causa, a presen�a da membrana de PRF, auxiliou o tratamento da paciente e evitou a forma��o de f�stula oro‑antral.

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Refer�ncias

¹. ChoukrounJ, AddaF, SchoefflerC, VervelleA. Uneopportunité en paro‑implantologie: Le PRF. Implantodontie. 2001;42:55‑62.

². DohanEhrenfestDM, RasmussonL, AlbrektssonT. Classification of platelet concentrates: from pure platelet‑rich plasma (P‑PRP) to leucocyte‑and platelet‑ rich fibrin (L‑PRF). Trends Biotechnol. 2009;27:158‑67.

³. BorieE, Oliví DG, OrsiIA, GarletK, Weber B, BeltránV, Fuentes R. Platelet‑ rich fibrin application in dentistry: a literature review. IntJ ClinExp Med. 2015;15;8:7922‑9.

⁴. Mour�oCF, ValienseH, MeloER, Mour�oNB, Maia MD. Obtentionof injectable platelets rich‑fibrin (i‑PRF) and its polymerization with bone graft: technical note. Rev Col Bras Cir. 2015;42:421‑3.

⁵. WeyrichAS, SchwertzH, KraissLW, Zimmerman GA. Protein synthesis by platelets: historical and new perspectives. J Thromb Haemost.2009;7:241‑6.

⁶. MazorZ, Horowitz RA, Del Corso M, Prasad HS, Rohrer MD, DohanEhrenfest DM. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun�splatelet‑rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months. J Periodontol.2009;80:2056‑64.

⁷. MironRJ, ZucchelliG, PikosMA, SalamaM, Lee S, GuillemetteV, et al. Use of platelet‑rich fibrin in regenerative dentistry: a systematic review. Clin Oral Investig.2017;21:1913‑27.

⁸. GuillereyC, Huntington ND, Smyth MJ. Targeting natural killer cells in cancer immunotherapy.Nat Immunol. 2016;17:1025‑36.

⁹. Bayer A, LammelJ, RademacherF, Gro�J, SiggelkowM, LipprossS et al. Platelet‑released growth factors induce the antimicrobial peptide human beta‑defensin‑2 in primary keratinocytes. ExpDermatol. 2016;25:460‑5.

¹⁰. Bayer A, LammelJ, TohidnezhadM, LipprossS, BehrendtP, Kl�terT, PufeT, Cremer J, JahrH, RademacherF, Gl�serR, Harder J. The Antimicrobial Peptide Human Beta‑Defensin‑3 Is Induced by Platelet‑Released Growth Factors in Primary Keratinocytes. Mediators Inflamm.2017;2017:6157491.

¹¹. Cieslik‑ BieleckaA, DohanEhrenfestDM, LubkowskaA, BieleckiT. Microbicidalproperties of Leukocyte‑and Platelet‑Rich Plasma/Fibrin (L‑PRP/L‑PRF): new perspectives. J Biol RegulHomeostAgents. 2012;26(2 Suppl1):43S‑52S

¹². Vidal F, Coutinho TM, Carvalho Ferreira D, Souza RC, Gon�alves LS. Odontogenic sinusitis: a comprehensive review. Acta OdontolScand. 2017;75:623‑ 33.

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^*Corresponding author:

Carlos Fernando de Almeida Barros Mour�o

Correio eletr�nico: mouraocf@gmail.com

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Agradecimentos

Os autores deste artigo agradecem � In�s Nunes, m�dica dentista portuguesa, pelo aux�lio na formata��o.

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Responsabilidades �ticas

Prote��o de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos da comiss�o de investiga��o cl�nica e �tica relevante e de acordo com os do C�digo de �tica da Associa��o M�dica Mundial (Declara��o de Hels�nquia).

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica��o dos dados de pacientes.

Direito � privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspond�ncia est� na posse deste documento.

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Conflito de interesses

Os autores declaram n�o haver conflito de interesses.

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Historial do artigo:

Recebido a 11 de Agosto de 2017

Aceite a 6 de Junho de 2018

On-linea 22 de Junho de 2018