Normas de orientação clínica dos pacientes hipocoagulados em medicina dentária

Management of Hypocoagulated Patients in Dental Medicine – Clinical Guidance

 

António Mata^a,b,c,*, Carlota Mendonça^a,c, João Caramês^a,b, João Aquino^a, António Felino^d, Fernando Guerra^e, Francisco Salvado^f, António Vaz Carneiro^f,g, Duarte Marques^a,b,c

^aFaculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

^b LIBPhys-FCT UID/FIS/04559/2013

^c Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

^d Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto, Porto, Portugal

^e Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

^f Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

^g Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

 

^*Correspondência:

 

http://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.11.241

 

RESUMO

O aumento da prevalência de pacientes hipocoagulados recorrendo à consulta de Medicina Dentária pressiona a necessidade de consciencialização dos profissionais de saúde para uma abordagem correcta dos mesmos. Objetiva-se desta forma o desenvolvimento e disseminação de Normas de Orientação Clínica Nacionais, baseadas em evidência, para pacientes hipocoagulados, com indicação para cirurgia na cavidade oral. Foram criteriosamente focadas um número de perguntas visando classificar e avaliar procedimentos de risco em pacientes hipocoagulados no contexto pré, peri e pós-operatório. Efetuou-se uma pesquisa da literatura (PubMed e Cochrane Library) com subsequente avaliação da qualidade da evidência (sistemas Robis e Agree II) por vários avaliadores e finalmente destilaram-se as devidas recomendações clínicas consubstanciadas pelo respetivo nível de evidência e classe de recomendação.

Palavras-chave:Anticoagulantes, Antiagregantes plaquetários, Cirurgia, Risco, Tratamento dentário.

 

ABSTRACT

The increase in the prevalence of hypocoagulated patients attending Dental Medicine care stresses the need of health professionals to be aware of the correct approach to these patients. Thus, the development and dissemination of Evidence Based National Clinical Guideline Standards for hypocoagulated patients, with indication for surgery in the oral cavity, is here presented. A number of questions were carefully focused with the objective of classifying and evaluating risk procedures in hypocoagulated patients in the pre, peri and postoperative procedures. We conducted a literature review (PubMed and Cochrane Library) with subsequent evaluation of the quality of evidence (Robis and Agree II systems) by several evaluators and finally distilled the appropriate clinical recommendations based on the respective level of evidence and strength of recommendation.

Keywords:Anticoagulants, Antiplatelet agents, Surgical, Risk, Dental care.

 

Introdução

Objetivos

– Classificar doentes de risco com interesse em Medicina Dentária;

– Avaliar os riscos que os procedimentos cirúrgicos em Medicina Dentária constituem para doentes hipocoagulados;

– Especificar as medidas pré, peri e pós-operatórias em Medicina Dentária que minimizem o risco em doentes hipocoagulados.

Relevo Científico

Com o aumento da esperança média de vida é expectável que a prevalência de doentes em regime terapêutico de hipocoagulação recorrendo à consulta de Medicina Dentária seja cada vez mais frequente. A necessidade desta Norma de Orientação Clínica (NOC) resulta da inexistência de NOCs, a nível nacional, baseadas na evidência, relativas a esta problemática. A terapia antitrombótica abrange dois tipos major de fármacos, os antiagregantes plaquetários e os anticoagulantes.¹

Tópico/Doença

Doentes em regime de Terapia Antiagregante (TAG) e/ou Anticoagulante (TAC) (hipocoagulados) na consulta de Medicina Dentária.

Categoria

Trata-se de uma NOC de patient management.

Adaptação

A presente NOC corresponde à atualização e adaptação de uma NOC pré-existente publicada pela National Dental Advisory Committee Scotland, intitulada Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs.²

População-Alvo

– Doentes em regime de TAG e/ou TAC, com indicação para intervenções suscetíveis de provocar hemorragia.

Utilizadores potenciais desta NOC

– Profissionais de Saúde e Saúde Oral, incluindo Médicos Dentistas (MD), Higienistas Orais (HO) e Estomatologistas;

– Decisores Científicos e Logísticos, entre os quais Ordem dos Médicos Dentistas (OMD) e Direção Geral de Saúde (DGS);

– Doentes.

Da mesma forma que a população em Terapia Antiagregante (TAG)/Terapia Anticoagulante (TAC) aumenta, também o número de doentes a necessitarem de procedimentos dentários invasivos é crescente. Neste contexto, torna-se necessário que os profissionais de saúde tenham conhecimento dos fármacos, mecanismos de ação, e métodos de atuação perante os mesmos, tendo em conta o risco inerente de hemorragia peri e pós-operatória e da ocorrência de fenómenos tromboembólicos (FTE), subsequentes à manutenção ou interrupção da terapia, respetivamente. A gestão do risco de FTE por interrupção da terapia e ocorrência de hemorragia peri ou pós-operatória pela sua manutenção é imprescindível previamente a qualquer decisão tomada pelo profissional de Saúde Oral.^3,6 A disseminação dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) tornou-os rapidamente a terapia de eleição, segura e eficaz, na prevenção e tratamento de Doenças Tromboembólicas (TE).^7,8 As dúvidas relativas à gestão de doentes a tomar varfarina são escassas e a evidência clara. Contudo, o surgimento dos DOACs introduziu uma nova controvérsia, sendo ainda difícil sustentar a prática clínica na melhor evidência científica. Os profissionais de saúde deparam-se com a tríade: manter a terapia, interromper a terapia ou alterar/Terapia de Ponte. A decisão pode não ser linear, e uma falha na monitorização deste doentes pode culminar, ainda que raro, em hemorragia major (Tabela 1). É necessário criar recomendações baseadas na evidência que permitam, não só uma melhor prática clínica, como também a padronização de medidas de atuação neste tipo de situações.

 

 

Materiais e métodos

Perguntas PICO

A presente NOC pretende responder às seguintes questões no contexto da Medicina Dentária:

1) Em doentes adultos com indicação para intervenções suscetíveis de provocar hemorragia, a interrupção da TAG quando comparada com a sua manutenção origina alterações na incidência de FTE?

2) Em doentes adultos com indicação para intervenções suscetíveis de provocar hemorragia, a interrupção da TAC quando comparada com a sua manutenção origina alterações na incidência de FTE?

2.1) Regime Terapêutico com Varfarina

2.2) Regime Terapêutico com Heparinas

2.3) Regime Terapêutico com DOAcs

3) Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas pré-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

4) Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas peri-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

5) Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas pós-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

6) Em doentes adultos existem interações medicamentosas de relevo associadas à TAG e/ou TAC que possam modificar a incidência de fenómenos adversos de todos os tipos?

7) Em doentes adultos existem patologias que associadas à TAG e/ou TAC possam modificar a incidência de fenómenos adversos de todos os tipos?

Pesquisa Bibliográfica

Esta NOC é uma atualização da “Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs – Dental Clinical Guidance”² elaborada pela SDcep, em Outubro de 2014, com pesquisa sem restrições de data.

Neste contexto foi realizada uma pesquisa sistemática nas bases de dados PubMed e Cochrane Library, no período de Setembro de 2017 a Janeiro de 2018, com 3 combinações de palavras- chave: “anticoagulant AND (dental treatment)”, “anticoagulant AND surgical”, e “anticoagulant AND risk” (Apêndice M1). Aos resultados desta pesquisa foram adicionados filtros de pesquisa para identificação de Revisões Sistemáticas (RSs) e NOCs, com data compreendida entre 2014-2018, pois os artigos com data anterior foram selecionados por replicação da pesquisa realizada pela SDcep.⁹ Paralelamente, foram selecionadas revisões com base na lista de referências dos artigos selecionados que suportam a evidência da introdução, assim como resultados da pesquisa primária sem aplicação de quaisquer filtros.

Critérios de Inclusão

Foram definidos como critérios de inclusão:

Tipos de Estudo: RSs e NOCs.

Doentes (P): Doentes adultos/idosos em regime com TAG e/ou TAC independentemente da indicação.

Intervenção (I): Procedimentos dentários; Procedimentos invasivos; Procedimentos dentários invasivos; Procedimentos dentários cirúrgicos; Procedimento Eletivo; Cirurgia eletiva; Cirurgia oral; Cirurgia oral minor; Exodontia(s); Manipulação de Tecidos Orais; Administração de antídotos; Administração de Vitamina K; Administração de Idarucizumab; Terapia de substituição Renal; Testes Laboratoriais de monitorização; Aplicação de medidas hemostáticas.

Comparação (C):Indivíduos saudáveis vs. Doentes em TAG; Indivíduos saudáveis vs. Doentes em TAC; TAG vs. TAC; Interrupção da TAG vs. Manutenção; TAG simples vs. TAG dupla; Indivíduos saudáveis vs. TAG simples; Indivíduos saudáveis vs. TAG dupla; Aspirina vs. Clopidogrel; Aspirina vs. Prasugrel; Aspirina vs. Ticagrelor; Clopidogrel vs. Prasugrel; Clopidogrel vs. Ticagrelor; Interrupção da TAC vs. Manutenção; Interrupção da TAC vs. Terapia de Ponte; Interrupção da TAC vs. Alteração da dosagem; Interrupção da varfarina vs. Substituição da varfarina por heparina (Terapia de Ponte); Varfarina vs. DOACs; Varfarina com substituição por heparina (Terapia de Ponte) vs. DOACs; Varfarina vs. Dabigatran; Varfarina vs. Rivaroxaban; Varfarina vs. Edoxaban; Varfarina vs. Apixaban; Dabigatran vs. Rivaroxaban; Dabigatran vs. Edoxaban; Dabigatran vs. Apixaban; Edoxaban vs. Rivaroxaban; Edoxaban vs. Apixaban; Rivaroxaban vs. Apixaban; Antagonistas da Vitamina K (VKAs) vs. DOACs; VKAs vs. Dabigatran; VKAs vs. Rivaroxaban; VKAs vs. Edoxaban; VKAs vs. Apixaban; Educação comportamental e monitorização individual vs. TAC convencional; Hemodiálise vs. Terapia de substituição renal; Hemodiálise vs. Hemodiálise e Terapia de Substituição Renal.

Outcomes (O):Avaliação da eficácia e segurança dos fármacos; Avaliação do risco de hemorragia peri e pós-operatória; Avaliação do risco de FTE; Eficácia dos antídotos para reversão do efeito anticoagulante; Avaliação dos efeitos adversos dos diferentes fármacos; Métodos Laboratoriais de determinação da atividade anticoagulante.

Incluíram-se também artigos que abordam o mecanismo de ação dos fármacos desta categoria, bem como comparações diretas e indiretas entre os mesmos.

Foram definidos como critérios de exclusão:

Critério A:artigos de revisão narrativa, ensaios clínicos aleatorizados (RCT’s), estudos de coorte, editoriais, capítulos de livro e opiniões de expert.

Critério B:linguagem que não português ou inglês.

Critério C:artigos em que não era reportada cirurgia oral.

Critério D:classificação Unclear/High no Robis.

Critério E:classificação inferior a “Recomendaria” no Agree II.

Critério F:não aborda qualquer tipo de TAG e/ou TAC.

Seleção e Avaliação da Evidência

A pesquisa foi desenvolvida por uma revisora, sendo que a seleção dos artigos incluídos por título e abstract foi realizada por três revisores e a análise da qualidade dos mesmos executada por dois revisores, com recurso aos sistemas Robis¹⁰ (Apêndice M2) e Agree II¹¹ (Apêndice M3), para RS e NOCs, respetivamente. Quaisquer discordâncias foram resolvidas presencialmente sob a forma de discussão verbal. A concordância entre operadores foi acedida pelo cálculo do valor de k. Para o sistema Robis o valor de k foi de 0,814 e para o sistema Agree II obteve-se um k igual a 0,615, indicativos de excelente concordância (k≥0,75) e boa concordância (0,60<k<0,74),¹² respetivamente.

Graduação da Evidência e Classe de Recomendação

O objetivo de uma NOC assenta na realização de recomendações baseadas na evidência com aplicabilidade clínica. Os níveis de evidência hierarquizam os diferentes tipos de artigos consoante a metodologia intrínseca (Apêndice M4), enquanto que as classes de recomendação classificam a força da ação (Apêndice M5). ^{13, 14} Neste contexto é expectável que recomendações fortes apresentem variações menos frequentes. A revisão de evidência científica permite aferir sobre o rácio risco/ benefício de determinada ação.^15,

Resultados

Após análise crítica, foram excluídos 75 artigos por não cumprirem os critérios de inclusão, sendo os motivos e artigos excluídos indicados em apêndice (Apêndice M6). Foram incluídos 52 artigos (Apêndice M7) ^{2- 8 , 13, 14, 16- 58} que formam a base de evidência, a partir da qual se formularam as recomendações clínicas abaixo descritas.

Pergunta 1:Em doentes adultos com indicação para intervenções suscetíveis de provocar hemorragia, a interrupção da TAG quando comparada com a sua manutenção origina alterações na incidência de FTE?

Para qualquer tipo de tratamento cirúrgico, a Terapia Antiagregante deve ser mantida (Nível Ib, Classe I).^2,5,16-20 Procedimentos dentários com manutenção da Terapia Antiagregante raramente estão associados a complicações hemorrágicas clinicamente relevantes(Nível Ib, Classe I).^5-6,16,21

Fenómenos hemorrágicos que possam ocorrer são facilmente contornados com recurso a agentes hemostáticos locais(Nível Ib, Classe I).^2,16,21

Independentemente da Terapia, a análise do caso deve ser individualizada. O contacto com o Médico Assistente é realizado em casos que suscitem dúvidas ou nos quais se prevê a necessidade de alterar a terapêutica (doentes cujo risco de hemorragia excede o de FTE)(Nível Ib, Classe IIa).2

Pergunta 2:Em doentes adultos com indicação para intervenções suscetíveis de provocar hemorragia, a interrupção da TAC quando comparada com a sua manutenção origina alterações na incidência de FTE?

2.1)Regime Terapêutico com Varfarina: Para valores de INR≤4, a Terapia Anticoagulante deve ser mantida(Nível Ib, Classe I).^{2,4,20,21,22-24}

Para valores de INR≥5, deve referenciar-se os doentes para o Médico Assistente para avaliação multidisciplinar do caso(Nível Ib, Classe I).^13,21,22,25

Os valores de INR devem ser recolhidos 24h antes do procedimento (72h para doentes com valores de INR estáveis)(Nível Ib, Classe I).^{2,13,18,22,23}

Fenómenos hemorrágicos que possam ocorrer são facilmente resolvidos com recurso a agentes hemostáticos locais(Nível Ib, Classe I).^{2,4,20-24,26-31}

2.2)Regime Terapêutico com Heparinas: Consultar médico assistente com o intuito de avaliar o estado médico do doente, assim como o regime de anticoagulação, e o impacto da terapêutica no risco de hemorragia. Caso necessário, referenciar o doente para unidades de cuidado secundário(Nível Ib, Classe IIa)^2,18

A Terapia de Ponte com heparina gera controvérsia no seio da comunidade de Medicina Dentária, existindo vertentes a favor e contra a sua aplicação(Nível Ib, Classe IIa).^2,3,18,32,33

Quando se considera esta opção, interrompe-se a TAC com VKAs 4-6 dias antes, com substituição por heparina, e retoma-se a TAC habitual 48-72h após a intervenção(Nível Ib, Classe IIb).²¹

2.3) Regime Terapêutico comDOACs:A TAC com DOACs7 deve ser mantida durante procedimentos cirúrgicos,2,8,23,32,34-41 todavia o risco de hemorragia inerente à intervenção deve ser considerado. Isto é, deve aceder-se à função renal do doente para perceber a que nível a suspensão temporária da terapia pode ser considerada (Tabela 2). Em procedimentos de baixo risco a suspensão é desnecessária, contudo para procedimentos de alto risco de hemorragia, pode ser considerada a suspensão da dose da manhã (para terapia bidiária) ou do dia anterior (para terapia de dose única)(Nível Ib, Classe I).²

 

 

Os procedimentos invasivos devem ser planeados consoante a função renal dos doentes (clearance de creatinina), idade e medicação concomitante(Nível Ib, Classe I). ^{2,23,32,35,38,42,43}

As doses subsequentes de DOACs devem ser tomadas pelo menos 6h após o procedimento(Nível Ib, Classe I).^{23,32,35,38,44}

Pergunta 3:Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas pré-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

A decisão de que medidas pré e peri-operatórias tomar baseia-se não só no risco individual de FTE como também no risco de hemorragia do doente(Nível Ib, Classe I). O ponto de partida centra-se na recolha correta, minuciosa e apropriada da História Clínica (HC) do doente(Nível Ib, Classe I).^{3,21,38,45,46}

Na elaboração do Plano de Tratamento devem ser contempladas visitas faseadas. Relativamente aos tempos cirúrgicos, os procedimentos devem ser marcados para o início do dia e da semana(Nível Ib, Classe I).

É responsabilidade do MD avaliar se tem experiência e habilidade suficientes para lidar com a circunstância ou se sente necessidade de referenciar o doente para um colega(Nível Ib, Classe I).^2,16,23

Antiagregantes Plaquetários: Não há testes específicos para medição do efeito destes fármacos em termos plasmáticos(Nível Ib, Classe III).^2,18,21,

Varfarina: Solicitar os valores de INR no máximo 24h antes do procedimento cirúrgico, sendo que em doentes estáveis pode estender-se até 72h antes(Nível Ib, Classe I).^{2,3,13,18,22,23}

Heparina: Sugere-se a requisição dos valores de aPTT, apesar de não apresentarem valor no contexto da Medicina Dentária(Nível Ib, Classe III).²¹

DOACs: Apresentam um efeito dose/resposta previsível pelo que, como já foi referido, dispensam monitorização, exceto em situações de emergência/urgentes e grupos vulneráveis, como idosos e portadores de insuficiência renal(Nível Ib, Classe I).^23,38,42,47

Pergunta 4:Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas peri-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

As intervenções suscetíveis de provocar hemorragia podem ser realizadas de forma segura em doentes em TAG e/ ou TAC desde que segundo a técnica mais atraumática e cuidada possível e num campo operatório delimitado (consideram- se seguras intervenções cirúrgicas como exodontia até 3 dentes; cirurgias de elevação de retalho, representativas de alto risco de hemorragia, devem ser limitadas ao espaço compreendido entre 3 dentes por sessão). Deve, ainda, promover-se o encerramento primário da ferida (sutura) e recorrer a agentes hemostáticos locais(Nível Ib, Classe I).^{2,3,13,16,20,22-25,38,45}

O recurso a celulose oxidada ou esponjas de colagénio associadas a sutura e irrigação/ bochecho com uma solução de 5% de Ácido Tranexâmico (4x/dia, 2 dias) são suficientes para minimizar o risco de hemorragia. Os Ácidos Tranxexâmico/ Aminocapróico não são comercializados em Portugal(Nível Ib, Classe IIa).^13,20,22,24

Pergunta 5:Em doentes adultos a fazer TAG e/ou TAC existem medidas pós-operatórias de relevo que modifiquem a incidência de FTE?

Os doentes devem ser eficazmente esclarecidos e informados quanto às instruções pós-operatórias para a preservação e estabilização do coágulo de forma verbal e escrita, incluindo o contacto do Médico Dentista e procedimentos a tomar aquando da ocorrência de hemorragia (Apêndice G)(Nível Ib, Classe I).^{2,14,16,18,23,46,48-50} Controlo da dor pós-operatória: escolha mais segura assenta na prescrição de Paracetamol (1g, 8/8h)(Nível Ib, Classe I).^{2,3,16,22,23,} Evitar a prescrição de AINEs (Nível Ib, Classe I).^23,38 Caso o doente seja portador de próteses, estas não devem ser usadas durante o período de cicatrização(Nível Ib, Classe I).²⁰

Pergunta 6:Em doentes adultos existem interações medicamentosas de relevo associadas à TAG e/ou TAC que possam modificar a incidência de fenómenos adversos de todos os tipos?

A par da monitorização laboratorial do status hemodinâmico é necessário aceder à medicação concomitante, assim como ao diagnóstico de disfunções hepáticas e/ou renais que possam influenciar a incidência de hemorragia pós-operatória (Tabela 3) (Nível Ib, Classe I).^20,51,52 ANTIBIÓTICOS: não há evidência científica que revele interferência da associação de Amoxicilina e Ácido Clavulânico na eficácia dos VKAs, porém podem alterar os valores de INR(Nível Ib, Classe IIb).^2,20 Precaução com a prescrição de Metronidazol, uma vez que interfere com a varfarina(Nível Ib, Classe I).^2,3,22 AINEs: A sua prescrição deve ser evitada, pois potenciam a atividade anticoagulante, visto apresentarem essa capacidade intrínseca(Nível Ib, Classe I).^2,3,13,16,23 ERVAS MEDICINAIS E SUPLEMENTOS: Incluem erva de S. João (estados depressivos), Ginkgo Biloba (memória/tonturas,- pés/mãos frias, má circulação) ginseng e alho. Estas substâncias podem afetar o risco de hemorragia, por inibição da agregação e ativação plaquetárias. Por conseguinte, devem ser interrompidas 2 semanas antes do procedimento(Nível Ib, Classe I).^2,3

 

 

Pergunta 7:Em doentes adultos existem patologias que associadas à TAG e/ou TAC possam modificar a incidência de fenómenos adversos?

Tomar especial atenção em doentes com Insuficiência Renal, uma vez que se encontram mais vulneráveis à ocorrência de hemorragia, assim como à ocorrência de FTE, devido à acumulação do fármaco a nível plasmático, sobretudo nos DOACs(Nível Ib, Classe I).^2,3,13,16,22

Perceber a função renal via clearence de creatinina é fundamental neste tipo de doentes(Nível Ib, Classe I).^{25,35,45,53-56}

A idade avançada aumenta o risco de eventos cardiovasculares e hemorragia grave. Esta relação não está perfeitamente estabelecida e não se sabe se o risco de hemorragia aumenta de igual forma para todos os procedimentos(Nível Ib, Classe IIb).^57,58

 

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^*Autor correspondente:

Ricardo Castro Alves

Correio eletrónico:admata3@gmail.com.

 

Atualização

Esta NOC foi elaborada pelos autores e constitui uma versão inicial. O texto integral da mesma estará disponível online em apêndice a este artigo (Apêndice I – Norma integral atualizada). No entanto deverá ser alvo de um processo de revisão e actualização constantes. Para este efeito será constituído um comitê de orientação e actualização das questões abordadas. Será desejável que esse comité ora em constituição integre membros de todas as áreas com ligação a esta temática desde profissionais de saúde a doentes e a grupos profissionais resultando numa base alargada de conhecimento representativa. Guia rápido de atuação disponível no Apêndice G.

 

Material suplementar. Apêndices

Pode consultar o material suplementar a este artigo na sua versão eletrónica disponível emhttp://doi.org/10.24873/j.rpemd.2018.11.241

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

 

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse

 

Historial do artigo:

Recebido a 29 de setembro de 2018

Aceite a 28 de novembro de 2018

On-line a 12 de december de 2018

 

Lista de Abreviaturas

AINEs = Anti-inflamatórios não esteróides

aPTT = Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada

C = Comparação

DGS = Direção Geral de Saúde

DOACs = Anticoagulantes Orais de Ação Direta

FTE = Fenómenos Tromboembólicos

HC = História Clínica

HO = Higienista(s) Oral(ais)

I = Intervenção

INR = International Normalized Ratio

MD = Médico(s) Dentista(s)

NOC(s) = Norma(s) De Orientação Clínica

O = Outcomes

OMD = Ordem dos Médicos Dentistas

P = Pacientes

RCT’s = Ensaios Clínicos Aleatorizados

RS(s) = Revisão(ões) Sistemática(s)

SDcep = Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme

SPEMD = Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária

TAC = Terapia Anticoagulante

TAG = Terapia Antiagregante

TE = Tromboembólico

VKAs = Antagonistas da Vitamina K